Monoartikulární léze u dětí je běžnou patologií kloubů v praxi revmatologa a dětského ortopeda, která vyžaduje širokou škálu diferenciální diagnostiky. Zahrnuje juvenilní idiopatickou artritidu, reaktivní artritidu, nádor

Monoartikulární léze u dětí je běžnou patologií kloubů v praxi revmatologa a dětského ortopeda, která vyžaduje širokou škálu diferenciální diagnostiky. Zahrnuje juvenilní idiopatickou artritidu, reaktivní artritidu, neoplastický proces, artritidu ve struktuře systémových onemocnění pojivové tkáně, artritidu spojenou s infekcí. Jakákoli konkrétní etiologie procesu by měla být zpochybněna jakákoli artritida, zejména neschopná standardní protizánětlivé a antibakteriální terapie, která má chronický průběh se zřetelnou bolestivou složkou nebo klinický obraz s radiologickými příznaky erozivně destruktivního procesu..

Moderní rozsah vyšetření pomocí ultrazvuku, magnetické rezonance, počítačová tomografie, přímá vizualizace dutiny kloubu pomocí endovideochirurgie a cílená biopsie zvyšují pravděpodobnost správné diagnózy. Relativní vzácnost kloubních tuberkulózních lézí, polymorfismus klinických projevů a spíše nízké osvětlení fthisioosteologie však vytvářejí předpoklady pro pozdější diagnostiku a nedostatečnou terapii. V současné době je problém osteoartikulární tuberkulózy u dětí velmi důležitý v lékařské praxi a zejména v artrologii..

Podle statistik za rok 2009 byl výskyt tuberkulózy v Rusku 82 případů na 100 tisíc obyvatel, zatímco výskyt dětské populace je asi 16 případů na 100 000 dětí. Počet nově infikovaných lidí se za posledních 10 let více než zdvojnásobil a každý rok je to 1,5–2% z celkové dětské populace v zemi. Míra infekce dětí žijících s nemocnými je desetkrát vyšší než u dětí ze zdravého prostředí. Pokrytí dětí se specifickými očkovacími látkami v zemi je téměř 95% a 85% diagnostikou tuberkulinů. Případy komplikací vakcinace s rozvojem BCG osteitidy u dětí v roce 2005 činily 5% [1, 2]. Podle zahraničních autorů je frekvence mimopulmonálních forem tuberkulózy u dětí 5%, na prvním místě mezi kostní formou tuberkulózy je léze páteře, následovaná klouby dolních končetin. Kloubní poškození je možné dvěma způsoby:

  1. s přímým průnikem Kochových tyčí do kloubu je pak tato artritida interpretována jako infekční;
  2. nebo ve variantě reaktivní (aseptické) artritidy s aktivním extraartikulárním tuberkulózním zaměřením (Ponceova choroba).

Kromě toho jsou případy primárních kloubních lézí poměrně vzácné [3]. Vědci identifikovali genetickou predispozici k rozvoji tuberkulózní lymfadenitidy - nedostatek systému interleukin-12 / interferon-gama [4]. Specifický tuberkulózní proces je schopen se vyvinout v kostech, které mají dobré zásobení krví, bohaté na houbovité látky: obratlové těla a metafyzy, epifýzy dlouhých tubulárních kostí, díky bohaté mikrocirkulaci, pomalému průtoku krve a intimnímu umístění cév a tkání. Začátek tuberkulózní léze nastává s tvorbou granulomů v synoviální membráně nebo samotné kosti, počáteční léze metafýzy v oblasti růstové zóny je typická, radiologicky vypadá jako lokální destrukce s oblastí demineralizace. Tkáň chrupavky je rezistentní na tuberkulózní léze, avšak chronický zánět, poškození kostní tkáně s podvýživou a penetrace fokusu destrukce vedou k poškození chrupavkové membrány. Po dlouhou dobu je kloubní chrupavka bariérou šíření tuberkulózního ohniska kosti. [Pět]. Samotné poškození kostní tkáně nastává ve třech fázích: preartritická fáze je doprovázena tvorbou a vývojem osteitidy, artritická fáze je doprovázena klinickým, laboratorním a radiologickým obrazem specifické léze a třetí fází je rozlišení nebo tvorba anatomických a funkčních změn..

V NIDOI je. GI Turner, Petrohrad, v letech 2000 až 2010 bylo identifikováno sedm případů osteoartikulárních forem tuberkulózních lézí u dětí. Všechny případy byly ověřeny na specializovaném revmatologickém oddělení ústavu, kde byli pacienti vyšetřeni na chronickou monoartritidu. U pěti dětí toto onemocnění pokračovalo s poškozením osteokardiliální části kloubu, u dvou s poškozením měkkých tkání ve formě hygromu nebo burzitidy. Maskou tuberkulózní léze v prvním případě byl obrázek chronické juvenilní artritidy, oligoartritická varianta s exsudativní-proliferativní složkou, s tvorbou přetrvávající bolestivé kontraktury a paraklinické aktivity. V ambulantní fázi tyto děti dostávaly monoterapii nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID), jedno dítě dostávalo sulfasalazin. Léze měkkých tkání u jednoho dítěte klinicky odpovídala hygromu popliteální oblasti, u druhého - infrapatelární burzitidě a byla doprovázena slabou zánětlivou aktivitou..

Všechny děti byly očkovány BCG v porodnici s tvorbou jizev v místě vpichu 3-5 mm, čtyři děti žily v endemické oblasti pro patologii tuberkulózy nebo měly blízké příbuzné s tuberkulózou. Epidemiologická anamnéza popírala přímý kontakt dětí s pacienty s tuberkulózou. Průměrný věk osteochondrální vady u dětí v době detekce tuberkulózy byl v průměru 2–3 roky, zatímco doba trvání nemoci (na základě výskytu klinických příznaků) se pohybovala od 2 do 4 měsíců. Můžeme tedy hovořit o určitém „němém“ období. V případě lézí měkkých tkání byl věk dětí 1,3 měsíce a 11 let a délka nemoci nebyla delší než 6 měsíců. Při posuzování dynamiky tuberkulinových testů pomocí Mantouxovy reakce s 2TE a analýze anamnézy mělo pouze jedno dítě kolo tuberkulinových testů, s předchozím perzistujícím fokálním pravostranným pneumoniím a následným 3měsíčním cyklem specifické terapie ftivazidem. Ale debut skutečné kostní léze u tohoto dítěte se vyvinul až o čtyři roky později. Ostatní děti jsou podle výsledků Mantouxových testů s 2TE infikovány pouze tuberkulózou.

Diagnóza tuberkulózního poškození kostní tkáně byla podezřelá na základě výsledků rentgenového vyšetření, včetně počítačové tomografie, na základě specifického obrázku léze s tvorbou ložisek destrukce, periostální reakce, po níž následovalo potvrzení bakteriologickými a histologickými údaji. Diagnóza lézí měkkých tkání byla podezřelá při chirurgické resekci hygromu na základě syrového výboje z ohniska a následné histologické vizualizace struktury tuberkulózní patologie.

Podle údajů z průzkumu byla u tří z pěti dětí s kostní tuberkulózou diagnostikována BCG osteitida, nástup onemocnění byl až tři roky od okamžiku očkování, průběh byl doprovázen klinickým obrazem artritidy v prvním případě kotníku, ve druhém koleni a ve třetím dítěti - kyčelního kloubu žádná dynamika na pozadí standardní terapie NSAID. V prvním případě byla léze lokalizována v kalkanech s rozšířením zánětu na kotní kloub, s oblastí hyperémie nad oblastí destrukce bez doprovodné paraklinické aktivity. Tuberkulózní gonitida byla charakterizována lézemi distální epifýzy stehenní kosti s klinickými projevy exsudativní-proliferativní gonitidy s aktivitou II-III stupňů (ESR 60 mm / h, C-reaktivní protein 35 mg / l) a tuberkulózní koxitidou lézemi hlavy a proximální stehenní kosti, klinicky se projevovala lameness, minimální bolest a vytvoření kombinované kontraktury s omezením pohybů na maximálně 10 ° C, paraklinická aktivita II. stupně výhradně na počátku choroby (ESR 47 mm / h). Ultrazvuk zároveň nezaznamenává vždy destruktivní složku kostí a exsudace, infiltrace a hypervskularizace nejsou tak specifické.

V jiném případě byla tuberkulózní léze kolenního kloubu odhalena u staršího předškolního dítěte žijícího v endemické zóně pro tuberkulózní patologii. Nástup choroby ve věku 5 let se objevením kliniky reaktivní artritidy pravého kolenního kloubu, bez zjevného provokačního faktoru, doprovázený aktivitou II. Stupně (ESR 30 mm / h). Byl vyšetřen na dětském oddělení v místě bydliště, současná gonitida byla zvažována ve struktuře juvenilní chronické artritidy, sulfasalazin byl předepsán v dávce 30 mg / kg / den, navzdory dostupným radiologickým nálezům. Během vyšetření na N.I. GI Turner čtyři měsíce po nástupu choroby odhalil specifický rentgenový snímek léze. Klinicky je kloubní syndrom představován defenzací pravého kolenního kloubu v důsledku exsudativní-proliferativní složky, s tvorbou kombinované kontraktury a mírného úbytku svalů. Laboratoř - mírná dysproteinemie způsobená frakcí alfa2, střední trombocytózou, ESR zrychlením až 30 mm / h.

Rysem tuberkulózních kloubních lézí měkkých tkání je schopnost klinicky se manifestovat pod „maskou“ hygromu nebo chronické burzitidy. Bez souběžného syndromu kloubní bolesti s minimální paraklinickou aktivitou, absence specifického rentgenového a ultrazvukového obrazu a souběžné anamnézy se tato forma tuberkulózní léze jeví jako nejobtížnější diagnostikovat. Během 10letého sledovacího období oddělení odhalilo dva případy tuberkulózních kloubních lézí měkkých tkání. Poprvé byly rodiče náhodně objeveny hmatatelné útvary kolenního kloubu bez zjevného provokujícího faktoru a souběžného bolestivého syndromu. Pevně ​​elastická hmota byla klinicky stanovena, mírně bolestivá na dotek, nebyla přivařena k okolním tkáním, se středním edémem okolních tkání, nebyl patrný žádný zřejmý artikulární syndrom. Rentgenové kostní destruktivní změny nebyly stanoveny, v hygromové zóně došlo k izolovanému zhutnění měkkých tkání.

Neexistují žádné údaje o ultrazvukovém zobrazení hygromu popliteální oblasti: reovasografií bylo stanoveno zvýšení průtoku krve v popliteální oblasti; ve druhém případě byla popsána infrapatelulární burzitida s vytvořením oválného tvaru, s jasnými obrysy, isoechoickým obsahem a bez patologické vaskularizace. Průběh hygromu popliteální oblasti byl doprovázen laboratorní paraklinickou aktivitou stupně I (ESR 18 mm / h), při chronické infrapatelární burzitidě paraklinická aktivita chyběla. Chirurgická resekce hygromu v atypickém místě popliteální oblasti odhalila část infiltrované tkáně měřící 3 × 3,5 cm s tekutinovým výtokem a jemnozrnným rozšířením. Během revize infrapatelulární oblasti byla nalezena patologická formace pokrytá tobolkou se zakřiveným mléčně šedým obsahem. Histologicky bylo v prvním případě potvrzeno tuberkulózní zaměření kaskulární nekrózy lymfatické uzliny, ve druhém byly popsány morfologické změny (ložiska případové nekrózy obklopené šachtou epiteliálních buněk, lymfocytů, plazmatických buněk, v místech s přítomností různého počtu obřích multinukleovaných Langhansových buněk).

V průběhu 10 let práce oddělení bylo tedy identifikováno sedm případů osteoartikulární tuberkulózy u dětí, pět z nich s kostními lézemi a dvěma komponenty měkké tkáně kloubu. Všechny děti byly převedeny do specializované nemocnice, kde byla diagnóza tuberkulózy potvrzena histologickými a bakteriologickými metodami..

V moderních podmínkách se hromadí stále více údajů, což naznačuje možnost průběhu tuberkulózního procesu pod rouškou chronické artritidy. Popsané případy tuberkulózních lézí u dětí potvrzují potřebu ostražitosti a jasného pochopení patologického zánětlivého procesu v kloubu. Negativní anamnéza tuberkulózy, normální testy s Mantouxem s 2TE, absence procesu ničení kostí a dokonce i laboratorní zánětlivá aktivita nevylučují průběh procesu tuberkulózy, včetně poškození složky měkkých tkání. Pediatrický revmatolog a dětský ortoped musí neustále udržovat vysoký index bdělosti v souvislosti s patologií tuberkulózy..

Literatura

  1. Infekční nemocnost v Ruské federaci v lednu až září 2009. Federální služba pro dohled nad ochranou práv spotřebitelů a dobrých životních podmínek lidí.
  2. Aksenova V. Stabilně těžký... Lékařské noviny č. 21 z 23. března 2007.
  3. Rajakumar D., Rosenberg A. M. Mycobacterium tuberculosis monoartritida u dítěte // Pediatrická revmatologie. 2008, 6: 15.
  4. Francis Serour a kol. Analýza interleukin-12 / interferonu-g u dětí s tuberkulózní mykobakteriální cervikální lymfadenitidou // European Journal of Pediatrics. Sv. 166, č. 8, srpen 2007.
  5. Tuli S. M. Tuberkulóza kosterního systému: Bones, Joints, Spine 2004.

M. F. Dubko *, kandidát lékařských věd, docent
G. A. Novik *, doktor lékařských věd, profesor
N.A. Pozdeeva **, kandidát na lékařské vědy
A. N. Kozhevnikov *
V. V. Selizov **

* SPGPMA, ** Výzkumný ústav dětské ortopedie a traumatologie pojmenován. G.I.Turner, Petrohrad

Tuberkulózní artritida u dětí

Osteoartikulární tuberkulóza (tuberkulózní artritida) je jedním z projevů infekce tuberkulózy. Nejvýhodnější podmínky pro rozvoj tuberkulózního zaměření v kosti jsou v období aktivního růstu a restrukturalizace, kdy je nejzranitelnější.

Během tohoto období je kostní tkáň bohatě zásobována cévami se širokým ložem a zpomaluje průtok krve, což v ní přispívá k usazování mycobacterium tuberculosis. V tomto ohledu byla osteoartikulární tuberkulóza po mnoho let považována za dětskou nemoc. Děti představovaly 80% všech případů.

V důsledku rozšířených preventivních opatření, hromadného očkování proti tuberkulóze, zvýšené imunologické reaktivity dětí, incidence osteoartikulární tuberkulózy u dětí v SSSR prudce poklesla. V současné době je mezi identifikovanými pacienty 8-10%. Děti ve věku 7-14 let onemocní častěji. Tato věková skupina představuje asi 60% všech dětí s osteoartikulární tuberkulózou.

Nejčastější lokalizací osteoartikulární tuberkulózy je stále tuberkulóza páteře, která představuje více než 40% všech tuberkulózních lézí kostí a kloubů. Tuberkulóza kyčelních a kolenních kloubů je 20% pro každou lokalizaci. Zbývajících 20% připadá na další lokalizace - kotníky a chodidla, horní končetiny, malé trubkovité kosti, ploché kosti.

Kloubní tuberkulóza u dětí se vyskytuje v období primární infekce tuberkulózou. Patogeneze onemocnění je primárně spojena s rozšířením tuberkulózní infekce lymfohematogenní cestou do myeloidní kostní dřeně, což způsobuje převládající lézi kostních řezů sestávající z spongiózní kostní tkáně (epifýza, metafýza). V reakci na depozici mycobacterium tuberculosis v myeloidní kostní dřeni se vytvářejí tuberkulózní tuberkulózy (granulomas), obklopené nespecifickou granulační tkání, jejichž počet a velikost závisí na poměru tkáňové imunity a virulence mykobakterií.

Velká kapacita pro reparativní procesy kostní dřeně může zabránit tvorbě tuberkulózního fokusu doprovázené klinickou symptomatologií. V tomto případě se granulační tkáň podrobí resorpci a tuberkulózní proces se léčí. Za nepříznivých životních podmínek dítěte dochází k oslabení imunobiologických reakcí v těle (dětské infekce, duševní a mechanické poranění), stejně jako za přítomnosti dlouhodobého blízkého rodinného kontaktu s pacienty s plicní tuberkulózou a extrapulmonálními lézemi, masivní tuberkulózou a zánětlivým procesem v kostní dřeni. Granulační tkáň, která roste od středu k periferii, narušuje krevní oběh v kostních trámcích, což vede k jejich nekróze. To je usnadněno enzymatickou aktivitou osteoklastů. V samotné granulační tkáni dochází k dezintegraci buněčných prvků (sražená nekróza), dochází k tuberkulózní osteitidě.

Průběh procesu je doprovázen narušením struktury kortikální vrstvy kosti s přechodem procesu na bursu a periartikulární tkáně. Zachycením pojivové tkáně intermuskulárních prostorů se může absces rozšířit daleko od hlavního ohniska kosti a při přibližování se k pokožce tvoří píštěle. Snadná penetrace sekundární infekce podél dlouhých klikatých průchodů podporuje dlouhý hnisavý proces, který může vést k amyloidóze parenchymálních orgánů a smrti pacienta.

Kloubní tuberkulóza prochází 4 vývojovými fázemi: aktivní, ztráta aktivity, remise a zotavení. Výsledek nemoci je určován aktivním stádiem tuberkulózního procesu, během kterého se vyskytují specifické změny v plicích, lymfatických uzlinách, ledvinách, očích, meningech a kůži. Destruktivní změny v kostech jsou doprovázeny azbestózou, píštělemi, stejně jako paraspecifickými změnami ve formě dystrofické osteoporózy, atrofie, svalů, zahušťování podkožní tukové vrstvy končetiny, zhoršeného růstu kostí, což vede k velkým deformitám a dysfunkci postiženého orgánu..

K obrácenému vývoji tuberkulózní osteitidy dochází její ohraničením vláknitou tkání, která je následně metaplastická do kostní tkáně. Období, kdy převažují reparativní procesy v postižené oblasti kosti nad procesy destrukce, je definováno jako fáze ztráty aktivity osteoartikulární tuberkulózy. Toto stádium je doprovázeno snížením zánětlivé reakce v kosti, měkkých tkáních, výskytem reparativních procesů v ložiscích, začátkem resorpce nebo kalcifikací abscesu a obráceným vývojem tuberkulózy v jiných orgánech. V tomto ohledu se u dětí snižuje tuberkulózní intoxikace..

Úpadek osteoartikulární tuberkulózy je charakterizován intenzivní regenerací postižených oblastí, vymizením ložisek zánětu v kosti a měkkých tkáních, vymezení specifického procesu zónou sklerózovaných kostních trámců s destrukcí kloubních kostí. Při rozsáhlém destruktivním procesu nemusí dojít k trvalé remisi v důsledku neúplné resorpce granulační tkáně. Může obsahovat kalcifikovanou caseózu, obsahující mycobacterium tuberculosis, což je hrozba exacerbace specifického procesu a podporuje tuberkulózní intoxikaci. Remise tuberkulózy kloubů je doprovázena resorpcí nebo kalcifikací ložisek tuberkulózy v plicích a dalších orgánech. Zpoždění zpětného vývoje primárního komplexu s nepochybně uklidněným procesem v kostech a kloubech je pozorováno pouze u několika pacientů. Moderní léčba rozšířeným používáním antibakteriálních léků a chirurgických zákroků umožnila zavést nový koncept do konečné fáze osteoartikulární tuberkulózy - její léčbu. Léčba se chápe jako stav předchozího procesu osteotuberkulosy, ve kterém je vyloučena možnost jeho exacerbace, aktivita není pozorována v tuberkulózních ložiskách extraosesních lokalizací. Léčení osteoartikulární tuberkulózy lze rozpoznat pouze s dálkovým pozorováním pacientů po dobu až 2 let a více, v závislosti na formě přeneseného tuberkulózního procesu.

Tuberkulóza kloubů je tedy charakterizována primární tvorbou tuberkulózní osteitidy a následnou dynamikou jejího vývoje. Primární léze synoviální membrány kloubů u dětí je extrémně vzácná - ve 2% případů. Výsledek tuberkulózy kloubů je zcela určen stupněm destrukce kloubních povrchů kostí. Moderní metody léčby zajišťují úplné obnovení struktury kostní tkáně v tuberkulózním zaměření a zachování funkce kloubu. Se zničením kostí kloubu dochází k obnově jejich struktury pouze částečně. Zničení burzy a vazového aparátu kloubu vede k fibróze změněných měkkých tkání a zhoršení jeho funkce a často k invaliditě pacienta.

Podle závažnosti klinického obrazu tuberkulózní artritidy se rozlišují tři formy: počáteční, malá, výrazná. Projevy počáteční formy tuberkulózní artritidy se na klinice dlouhodobě neodrážejí. Předcházejí jim příznaky tuberkulózní intoxikace, které se projevují řadou funkčních poruch v těle dítěte. Zvýšená podrážděnost, únava, snížená chuť k jídlu, bledá pokožka, __ ztráta hmotnosti, nízká horečka. Během tohoto období onemocnění se zpravidla zvyšuje periferní lymfatické uzliny, pravděpodobně se vyskytuje aktivní tuberkulóza v plicích, bronchiálních lymfatických uzlinách, ledvinách, orgánech vidění, meningálních membránách, kůži atd. Tuberkulinové testy jsou pozitivní. Tyto projevy primární tuberkulózy jsou základem včasné diagnostiky tuberkulózy kloubů..

Tuberkulózní fokus umístěný hluboko v houbovité kostní tkáni není dlouhodobě doprovázen žádnými klinickými příznaky. Vyskytují se pouze v období, kdy se fokus blíží kortikální kosti. První klinické příznaky jsou způsobeny reaktivním perifokálním zánětem, ke kterému dochází v reakci na specifické zaměření v kosti. Nejčasnější známky osteoartikulární tuberkulózy. spojené s tvorbou tuberkulózních granulomů v kostní dřeni nejsou klinicky stanoveny a jsou detekovány pouze tehdy, když se tuberkulózní proces v kosti významně vyvinul. Tyto počáteční projevy, jakkoli mohou být malé, představují součet hlubokých změn, ke kterým došlo v kostní dřeni v časném období primární infekce. U počáteční formy tuberkulózy kloubu jsou prvními stížnostmi pacienta únava končetiny, její slabost, poškození kloubů dolních končetin - porušení chůze. Počáteční klinické příznaky zánětu bursy jsou nestabilní. Mohou se pravidelně objevovat nebo mizet. Časné příznaky tuberkulózní artritidy jsou dystrofické změny ve svalech, které se projevují hypotenzí, nejjasněji definované v blízkosti postiženého kloubu..

Rentgenový snímek tohoto období je charakterizován malou osteoporózou kostí kloubu, přítomností malých ložisek vzácné frakce kostní struktury v epifýze nebo metafýzou, které jsou zachyceny zejména tomografickou metodou výzkumu. Pokud počáteční projevy procesu osteotuberkulózy nejsou rozpoznány, pacient dosud nebyl léčen a oslabené tělo se s infekcí tuberkulózy nedokáže vyrovnat, proces postupuje a přechází do malé formy. S rozšířením tuberkulózního procesu od ohniska kloubu se symptomatologie stává výraznější a konstantní. Objeví se malá kontraktura snižující ochrannou bolest, která způsobuje omezení pohyblivosti kloubu, kulhání. Infiltrace burzy se zvyšuje, projevují se bolesti, jako je neuritida. Dítě křičí v noci, což je spojeno s oslabením ochranné kontraktury na úlevu od bolesti. Atrofie svalů končetin se zvyšuje. Je určeno zahušťování podkožního tuku, což vždy naznačuje zapojení kloubu do procesu (Aleksandrovův příznak). Na roentgenogramu je zaznamenána osteoporóza kostí a zvýšení jádra osifikace epifýz. Primární tuberkulózní osteitida s nezřetelnými konturami je odhalena na pozadí porézně pozměněné kosti s narušením integrity kortikální vrstvy.

Uznávání počátečních a menších forem kloubní tuberkulózy se považuje za aktuální, protože moderní terapeutická opatření poskytují dobrý výsledek.

Výrazná forma artritidy je spojena s přechodem tuberkulózního procesu na kloubní povrchy kostí, rozsáhlým poškozením burzy a periartikulárních tkání. Klinický obraz je charakterizován syndromem ostré bolesti. Bolest je lokalizována v oblasti postiženého kloubu. Infiltrace bursy a periartikulárních tkání se zvyšuje, na úrovni odcházejícího abscesu a zčervenání kůže nad ní se objevují fluktuace, zvyšuje se kontraktura, fixuje končetinu v začarované poloze, pohyby kloubu jsou nemožné. Největšího vývoje je dosaženo výraznou formou procesu, dystrofické změny ve tkáních - prudce stoupá atrofie svalů končetiny, Aleksandrovův symptom, anatomické zkrácení dlouhých tubulárních kostí. Fenomény intoxikace rostou. Tělesná teplota stoupá na 38-39 ° C, ESR - až 30-50 mm / h. Specifické změny se vyvíjejí v jiných orgánech. Nejčastějším společníkem výrazné formy tuberkulózy kloubů je tuberkulóza plic a průdušek. Podle pozorování byla kombinace osteoartikulární tuberkulózy s dalšími lokalizacemi specifického procesu pozorována u 81% dětí.

Uvolněním tuberkulózního abscesu z burzy do měkkých tkání se zdá, že klinický obraz zjemňuje, bolest zmizí, kontraktura klesá, tělesná teplota klesá a pacient navenek se zklidňuje, navzdory dalšímu vývoji tuberkulózního procesu, zvýšení abscesu a dokonce i vzhledu píštěle. Rentgenový snímek je charakterizován zvýšenou osteoporózou kostí postiženého kloubu, ztenčením kortikální vrstvy tubulárních kostí, tvorbou ohnisek destrukce, jeskyní obsahujících sekvestry, roztavením integumentární kloubní chrupavky a přechodem tuberkulózního procesu do zdravých oblastí kosti. V aktivní fázi procesu jsou obrysy postižených částí kostí nejasné. Pokud je kolem ohnisek nějaké zhutnění kostní tkáně, pak má strukturu bez struktury a je způsobena nekrózou kostních trámců, nikoli jejich sklerózou. Když procesy probíhají, epifýzy a metafýzy tubulárních kostí jsou zničeny, dochází k subluxacím a dislokacím kostí. Stín pytle kloubů a mezikusových prostorů se rozšiřuje, stíny abscesů jsou konturovány. mající homogenní strukturu.

Tuberkulóza kloubů u dětí od samého počátku nemoci se může projevovat v různých klinických a radiologických vzorcích, což způsobuje velké potíže při včasné diagnostice. Variabilita klinických projevů choroby závisí na individuální reakci makroorganismu na infekci tuberkulózou, virulenci patogenu a na masivnosti infekce, na typu mykobakterií, věku dítěte atd..

U osteoartikulární tuberkulózy zůstává charakteristický postupný nástup nemoci s následným chronickým průběhem procesu. Není však vyloučena možnost akutního průběhu tuberkulózy muskuloskeletálního systému s jeho rychlou progresí a ničením kostí tloušťkou nespecifické hematogenní osteomyelitidy. Podobný průběh osteoartikulární tuberkulózy jsme pozorovali u 10% dětí. Navíc tuberkulinové testy v prvním měsíci nemoci mohou být negativní. Spolehlivá diagnóza tuberkulózní etiologie procesu se zpravidla provádí buď při pozorování pacienta na klinice, když se objeví specifická alergie, a mykobakterie tuberkulózy se vysévají z abscesu, nebo na základě histologických studií patologicky změněných tkání u dětí operovaných pro urgentní indikace. Na patomorfologickém obrazu akutní tuberkulózy kostí je spolu se specifickým granulomem stanovena výrazná nespecifická zánětlivá reakce. Podobný akutní průběh osteoartikulární tuberkulózy může nastat v důsledku současného endogenního ohniska stafylokokové infekce a tuberkulózy.

Průběh osteoartikulární tuberkulózy způsobené mycobacterium tuberculosis hovězího a ptačího typu má své vlastní charakteristiky. Klinický průběh osteoartikulární tuberkulózy způsobené bovinními mykobakteriemi se vyznačuje zátěží procesu, tendencí ke generalizaci a výraznou osteosklerózou postižených oblastí. Patologický obraz zánětu je charakterizován polymorfismem. Hyperergická povaha tuberkulózního zánětu v kostní dřeni se projevuje endovaskulitidou. velká ložiska případové nekrózy a výrazná hyalinóza pojivové tkáně. K hojení kostní tkáně dochází nedokonalým způsobem zapouzdřením a ohraničením ložisek.

Osteoartikulární tuberkulóza způsobená ptačí mykobakteriemi se vyskytuje ve formě chronické septikémie s vícenásobným poškozením kostní dřeně a vnitřních orgánů. Na roentgenogramu je určeno několik ohnisek osvícení, které nejsou typické pro tuberkulózu, bez okolí sklerózy kolem. Když proces odezní, zůstanou tyto ložiska ve formě síťových ložisek kostní vzácnosti, způsobené, viditelně, více oblastmi nekrózy kostní dřeně a ostrým ztenčením trabekul. Průběh osteoartikulární tuberkulózy způsobený bovinními a ptačími mykobakteriemi, převážně torpidem, se sklonem k exacerbacím a relapsům.

U malých dětí existují některé rysy průběhu tuberkulózy kloubů. Jsou způsobeny zvláštností anatomické struktury kostí, lymfy a krevního oběhu a také úplnou nedostatečnou imunitou proti tuberkulóze..

Pozorování 102 dětí do 3 let ukazují na možnost šíření infekce tuberkulózy u dětí do různých orgánů a systémů. Aktivní tuberkulóza kostí a kloubů u 95,1% dětí tak byla doprovázena závažnou tuberkulózní intoxikací, což je nárůst periferních lymfatických uzlin. U 80,1% pacientů byly nalezeny další lokalizace tuberkulózy: u 71,5% - tuberkulóza plic a bronchiálních lymfatických uzlin; 5,8% má oční tuberkulózu; asi 1,9% dětí trpělo tuberkulózní meningitidou; 0,9% - tuberkulóza kůže. U 48,1% dětí byl destruktivní tuberkulózní proces v kostech a kloubech, komplikovaný abscesem (40,2%) a píštělemi (11,7%). U 23 dětí ze 102 byl nástup onemocnění akutní, typu akutní hematogenní osteomyelitidy. V současné době je v souvislosti s hromadným očkováním proti tuberkulóze nastíněno určité zmírnění závažnosti průběhu tuberkulózy kloubů - počet rozšířených a destruktivních forem lézí klesá a počet fokálních forem se úměrně zvyšuje. Osteoartikulární tuberkulóza u malých dětí však zůstává vážným onemocněním.

Tuberkulózní artritida

Artritida a tuberkulóza

Onemocnění, jako je tuberkulózní artritida, se projevuje jako komplikace tuberkulózy v důsledku šíření Kochova bacilu do kloubů a kostí. Tato forma extrapulmonální tuberkulózy je pro člověka nebezpečná, protože může zničit kloub. Infekce se šíří po celém těle systémem krevních cév a lymfatických kanálů. Toto onemocnění často postihuje páteř, velké kyčle a malé klouby horních a dolních končetin.

Co artritida představuje při tuberkulóze?

Poté, co má osoba tuberkulózu, může se kvůli komplikacím nebo špatné léčbě infekce rozšířit do dalších částí těla, jako jsou kolena, kyčelní klouby, velké a dokonce i malé končetiny. Bakterie uvolňují do těla svůj odpad a toxické látky, takže onemocnění je pomalé a obtížné. Na tomto pozadí dochází k destruktivním změnám ve strukturách tkání a rozvíjí se artritida..

Druhy, v závislosti na umístění léze

OdrůdyLokalizaceSpondylitidaPáteřGonartitidaKolenoCoxitidaKyčelní kloub

Zpět na obsah

Formy vývoje onemocnění

Tuberkulózní osteoartróza

Vzniká ve stavu primární infekce kosti tuberkulózou. V podstatě se bakterie hromadí v kostní epifýze, zaoblené a rozšířené koncové části tubulární kosti. Výsledkem je, že nemoc má dvě varianty možného vývoje. Zpočátku tuberkulózní infekce zachycuje samotnou lidskou kost, vytvoří se absces, který se nakonec otevře a vede k určitému prohloubení uvnitř kostní tkáně. Ve druhé možnosti se hnisavé granulomety otevírají dovnitř a šíří se do vnitřních tkání kosti. V důsledku toho se objevují abscesy a píštěle, které je nevratně deformují..

Plísňová artritida

Infekce ovlivňuje synoviální tekutinu kloubu. To vede k silné bolesti, otoku, deformitě a otoku. V důsledku toho klesá pohyblivost kostního spojení. Tím se tělo snaží chránit před přetížením. Je pozoruhodné, že při včasném ošetření se infekční akumulace rozpustí a kloub má schopnost získat svůj původní tvar. Pokud je však nemoc zanedbána, zraje místo abscesů bílý nádor, který se z lékařského hlediska nazývá fingus. V tomto případě má léčba onemocnění velmi dlouhodobý charakter a má malé procento schopnosti obnovit zdravý vzhled kostní tkáně, a to i za pomoci moderních léčebných metod..

Ponceova tuberkulózní polyartritida

Infekce kostní tkáně nebyla pozorována. Proto je nemoc latentní. Podstata Ponceovy polyartrózy spočívá v toxických látkách, které bakterie produkují a způsobují v těle silnou alergickou reakci (senzibilizaci). V kostním spojení nejsou žádné výrazné změny. Polyartritida je nejčastěji pozorována v kloubech malých končetin a vyznačuje se mírným zarudnutím a otokem..

Příčiny onemocnění

Hlavním provokátorem infekce kostí a kloubů je množení Kochova tuberkulózního bacilu systémem krevních cév a lymfatických kanálů. V 85-90% případů se bakterie zakořenily v kostní dřeni. Na stejném místě se vytvářejí tuberkulózní granulomety nebo tuberkulózy, které narušují přísun krve a přispívají k rozpadu buněčných složek. Následně se vyvine osteitida, struktura kosti se naruší, infekce se přenáší na kloubní pouzdro a okolní svaly..

Příznaky a fáze

Počáteční (preartritický)

Neexistuje žádné systematické ničení kloubu. Někdy je přítomna bolest. Častěji je vyvíjen tlak na artikulaci, otoky a otoky, letargii při chůzi, hubnutí, slabost. Bolestivé pocity této fáze se podobají revmatoidní artritidě, je však třeba dávat pozor, aby se tato onemocnění nezaměnila..

Střední (arthric)

Existují živé známky destrukce kostní tkáně: otok a zarudnutí kolem postižené oblasti na těle, systematická bolest, kulhání, zesílení kožního záhybu (Aleksandrovův příznak), velký počet abscesů. Tyto projevy jsou faktorem snižujícím aktivitu muskuloskeletálního systému, v důsledku čehož atrofie svalů.

Těžké (po artritické)

Nejnebezpečnější fáze, protože nevratně deformuje strukturu kloubu a narušuje jeho pohyblivost, a to i přes zlepšení celkového stavu pacienta. Pokud v tomto stádiu neaplikujete léčbu, je výsledkem změna velikosti kosti, roztavení kloubní chrupavky, celoživotní kulhání a trvalé postižení osoby..

Diagnóza

  • Mantoux a Pirquetova reakce.
  • Podrobný krevní obraz.
  • Bakteriologická kultura moči.
  • rentgen.
  • Biopsie synoviální tekutiny.
  • Počítačová tomografie kloubů.
  • MRI.

Zpět na obsah

Léčba nemoci

Je důležité detekovat tuberkulózní artritidu v raných fázích vývoje. Na tom závisí úspěšnost léčby a schopnost udržovat zdravé kosti a integritu kloubů..

Artritida u tuberkulózy je léčena v závislosti na stadiu vývoje onemocnění. Stojí za zmínku, že mezi všemi typy je Ponceova polyartritida léčena nejproduktivněji, protože je způsobena autoimunitní reakcí na životně důležitou aktivitu bakterií. Vše, co je potřeba, je antibiotická a imunitní terapie pomocí léků nebo tekutých injekcí. Výsledky léčby jsou vidět v krátkém časovém období.

Pokud se nahromadilo velké množství hnisu, je indikována vpich.

jiné typy tuberkulózní artritidy je obtížnější léčit. Předepisují se antibakteriální a protizánětlivá léčiva. Pro odstranění nahromadění purulentní tekutiny se provede kloubní vpich. V případě vážného poškození se provádějí chirurgické operace, jako je artodéza (obnova pohybového aparátu končetiny), sekvestrtomie (odstranění oblastí nekrózy) a další. Dále léčba tuberkulózní artritidy pokračuje v sanatoriích, kde existují rehabilitační a regenerační postupy.

Komplikace

Úplné vyléčení kloubu je pozorováno pouze v 50% případů. Při diagnostice v pozdějších stádiích je hlavní komplikací tuberkulózní artritidy ztráta pohyblivosti kloubů. I při včasné detekci onemocnění došlo u pacientů k úplné destrukci kostní tkáně, která se zase stala příčinou svalové atrofie a imobilizace pacienta. V takových případech je nutný chirurgický zásah endoprostetiky. Nemůžete však vždy počítat s úspěchem, protože protéza může zakořenit špatně, způsobit krvácení a způsobit ještě větší komplikace. Zde je potřeba pouze vysoce kvalifikovaný odborník..

Prevence

Neexistují tedy žádná opatření proti TBC artritidě. Hlavním preventivním opatřením je očkování dětí, roční fluorografie a zajištění životní úrovně. V dalších pokročilých případech se vyvinou nevratné procesy, které vedou k částečné nebo úplné destrukci kloubu. Výsledkem této destrukce je často postižení..

Tuberkulózní artritida

Popis

Tuberkulózní artritida je druh artritidy, která se v těle začíná rozvíjet poté, co člověk trpí plicní tuberkulózou. Jinak může být toto onemocnění charakterizováno jeho osteoartikulární tuberkulózou nebo extrapulmonální tuberkulózou.

V medicíně se rozlišují dvě formy tuberkulózní artritidy: primární kostní artritida a primární synoviální tuberkulózní artritida.

Příznaky

Symptomatologie tuberkulózní artritidy je velmi podobná projevům bakteriální artritidy, nicméně tento typ nemoci má své vlastní charakteristiky, podle kterých je stanovena přesná diagnóza. TBC artritida nejčastěji postihuje jeden kloub (asi osmdesát pět procent případů) a velmi zřídka postihuje onemocnění dva nebo více kloubů.

Vyvíjí se fáze tuberkulózní artritidy. Celkově sleduje tři fáze svého vývoje, z nichž každá má své vlastní projevy a symptomy.

  1. V první fázi - preartretické - jsou příznaky extrémně slabé. V tomto případě si můžete všimnout mírné bolesti v kloubu a mírného otoku. A prakticky neexistují žádné známky tuberkulózní intoxikace v první fázi vývoje nemoci.
  2. Ve druhé fázi - artritické - jsou příznaky výraznější. Postižené klouby kloubů, bolestový syndrom je v něm jasně lokalizován, funkce kloubu je narušena, pacient začne kulhat, rozvíjí se svalová atrofie.
  3. A ve třetí fázi tuberkulózní artritidy - po artritidě - dochází k rozvoji sekundárně deformující osteoartrózy a úplné fúzi povrchů kloubů.

Diagnostika

Diagnóza tuberkulózní artritidy začíná vyšetřením pacienta, během kterého je stanovena presumptivní diagnóza. Dále je nutné provést řadu laboratorních testů, při kterých je detekován původce choroby. Je třeba poznamenat, že tuberkulózní artritida je také podezřelá v případě normálních výsledků klinického krevního testu, protože zánětlivé procesy v krvi jsou charakteristické pro jiné formy artritidy..

Anamnéza tuberkulózní artritidy musí obsahovat informace o přenesené tuberkulóze a pozitivní výsledky Mantouxova testu.

Pro potvrzení spojení tuberkulózy s poškozením kloubu se odebere vzorek tkáně kloubu a mikroskopicky se vyšetří. Proražení se používá k naočkování kloubní tekutiny.

Nejčastěji jsou tyto studie dostatečné k tomu, aby přesvědčily přesnou diagnózu - tuberkulózní artritidu.

Ve složitějších případech jsou pro diagnostiku důležité výsledky rentgenové diagnostiky, ve které jsou odhaleny příznaky tohoto onemocnění..

Prevence

Prevence tuberkulózní artritidy zahrnuje jakékoli preventivní metody a opatření, která zabraňují onemocnění způsobující tuto artritidu - tuberkulóza.

Aby se zabránilo infekci, je nutné nepřijít do styku s lidmi s tuberkulózou. Je také důležité dodržovat všechna pravidla osobní hygieny a hygieny v prostorách, ve kterých byl pacient s tuberkulózou. Včasná diagnostikovaná tuberkulóza a její správné léčení pomůže zabránit rozvoji tuberkulózní artritidy.

Léčba

Léčba tuberkulózní artritidy je nutně prováděna ve speciálních nemocnicích phthisiatrického směru. Patogen tuberkulózy může být ovlivněn určitými antibakteriálními léčivy, která jsou předepisována pacientovi při prvních příznacích nemoci. Poté by měl být artritický kloub fixován sádrou..

Aby nedošlo k alergickým reakcím, ke kterým může dojít v případě infekce tuberkulózy v těle, je pacientovi předepsána dietní dieta, z níž jsou vyloučeny absolutně všechny alergenní potraviny.

Terapeutická léčba tuberkulózní artritidy trvá poměrně dlouhou dobu. A po ukončení léčby jsou všichni pacienti předepisováni léčebným procedurám po celou dobu rehabilitace.

Tuberkulózní artritida

Poškození kostí a kloubů mykobakteriemi je také možné v dětství. V současné době incidence tuberkulózy roste po celém světě i v Ruské federaci. V severozápadní oblasti došlo v posledních letech k výraznému nárůstu výskytu tuberkulózy. Počet dětí s extrapulmonálními formami tuberkulózy roste. Děti, které nebyly očkovány proti tuberkulóze, a děti, které z jakéhokoli důvodu nejsou testovány na tuberkulózu (Mantouxova reakce), děti ze sociálně znevýhodněných rodin, děti trpící chronickým nutričním hladem, jsou vysoce rizikovou skupinou pro tuberkulózu..

Podle nejnovějších údajů ze světové literatury může až 3% pacientů s tuberkulózou poškodit kosti (osteomyelitida) a klouby (artritida)..

I když se infekce kloubů může vyvinout v důsledku hematogenního nebo lymfogenního šíření patogenu, nevylučuje se ani kontakt šíření z blízkého ohniska (kosti) s osteomyelitidou. Tuberkulózní artritida je kombinovaná léze kostní tkáně a kloubních povrchů. Nejčastěji se u osteoartikulárních forem tuberkulózy vyskytuje léze páteře - spondyloartritida (Pottova choroba). U tuberkulózní spondylitidy jsou postiženy hrudní a bederní oblasti častěji než krční oblast. Porážka sakroiliakálních kloubů je vzácná a ve většině případů je jednostranná. Když je páteř poškozena, zpravidla se do procesu zapojují přední části obratlů a meziobratlové ploténky, což vede k postupnému zúžení meziobratlových rozštěpů, zploštění obratlů a nakonec k rozvoji kyfózy..

Klinicky je tuberkulózní spondylitida charakterizována bolestmi zad, místní citlivostí na palpaci spinálních procesů obratlů, křečí zadních svalů, kyfózou, neurologickými příznaky způsobenými kompresí nervových kořenů a míchy.

S lokalizací specifického procesu v kostech končetin u starších dětí (adolescentů) jsou častěji postiženy metafýzy dlouhých kostí au malých dětí metakarpály a falangy. U tuberkulózní osteomyelitidy u dětí jsou nejčastěji selektivně ovlivněny falangy prstů rukou s klinickými příznaky dactylitidy (nebo bez), ale destrukci samotné kostní tkáně lze detekovat pouze rentgenově.

Periferní artritida tuberkulózní povahy je zpravidla charakteristická pro klouby, které nesou mechanické axiální zatížení - kyčel, koleno, kotník. Klinicky je obvykle zaznamenána monoartritida. V tomto případě se nejprve v subchondrálních vrstvách kostní tkáně vytvoří ohnisko zánětu, poté se proces rozšíří do chrupavky a zničí ji. Rentgenové vyšetření proto odhaluje zúžení kloubního prostoru v pozdních stádiích tuberkulózní artritidy. V epifýzách kostí je často možné identifikovat tuberkulózní ložiska destrukce..

U tuberkulózní jízdy je charakteristické postupné zvyšování bolesti, otoky v oblasti kloubů, kulhání a snížení rozsahu pohybu kloubů. Když je zápěstí poškozené, existuje klinika „syndromu tunelu“ (komprese neurovaskulárního svazku v karpálním tunelu), otok, bolest. Pokud je postižen kyčelní kloub, dochází k bolesti v kyčle, třísle nebo koleni („odražená bolest“), svalové atrofii. Laminess je zvláště charakteristická pro děti s tuberkulózní coxitis.

Diagnóza tuberkulózní artritidy se s konečnou platností zvažuje pouze v případě, že se Mycobacterium Tuberculosis (MT) nachází v pacientových tkáních nebo FS. Diagnostická hodnota SD stěrů na MT je asi 20%. Sf kultura a biopsie synovia významně zvyšují spolehlivost výsledků studie (až 80-90%).

Ve studii SG mají téměř všichni pacienti s tuberkulózní artritidou zvýšený obsah bílkovin a 70% má snížení hladin glukózy. Hladina cytózy v SF se pohybuje od 1000 do 20 000 / mm3, s převahou polymorfonukleárních leukocytů. Biopsie synovia může odhalit případné granulomy. Tuberkulózní osteomyelitida je diagnostikována punkční biopsií. Současně se odhalí granulomatózní zánět, který nemusí vést k rozvoji případové nekrózy.

Diagnostika tuberkulinu (zavedení Mantouxovy reakce - RM) má zvláštní význam pro diagnostiku osteoartikulární tuberkulózy. RM je pozitivní u téměř všech dětí s tuberkulózou, s výjimkou případů anergie.

Rentgenové známky tuberkulózních lézí:

s poškozením páteře:

zúžení meziobratlových plotének, zploštění obratlových těl;

ložiska ničení v předních částech obratlovců;

výrazné zničení obratlů s relativní bezpečností místa na disku;

s poškozením periferních kloubů:

ložiska destrukce kostní tkáně v blízkosti kloubních povrchů se slabě vyjádřenou periostální reakcí;

otok měkkých tkání a osteoporóza;

eroze kostní tkáně v blízkosti kloubních povrchů (subchondrální);

ničení kloubních povrchů v pozdních stádiích nemoci.

Na rozdíl od osteoartikulárních forem tuberkulózy se u plicních a viscerálních forem tuberkulózy může vyvinout akutní polyartritida, zjevně reaktivní. (Ponceova artritida). U této formy artritidy se mycobacterium tuberculosis nevysévá z SF postižených kloubů..

Jak se vyvíjí tuberkulózní artritida?

Obsah

Tuberkulózní artritida je onemocnění, které se vyvíjí na pozadí poškození kostí a kloubů tuberkulózní infekce. Bakterie se šíří od primárního ohniska, umístěného v plicích, přes systém lymfatických kanálů a krevních cév. Tuberkulózní artritida je nejčastější formou extrapulmonální tuberkulózy. Toto onemocnění je vždy nejzávažnější, protože bakterie během své vitální činnosti produkují značné množství toxinů, což vede k úplné destrukci kloubu..

Ve většině případů tuberkulózní artritidy jsou postiženy velké klouby, ale ve vzácných případech mohou být také poškozeny malé klouby umístěné v prstech a nohou. Okamžitě by se mělo říci, že artritida je extrémně nebezpečná nemoc, protože ve více než 30% případů vede k postižení. Ve skutečnosti pouze včasná diagnostika a adekvátní léčba dokáže zbavit příznaky nemoci a obnovit pohyblivost poškozených kloubů. Jak však praxe ukazuje, v pouhých 15% případů lidé hledají léčbu v raných stádiích vývoje nemoci, zatímco ve většině případů začátek léčby spadá do období, kdy dochází k vážným změnám ve struktuře kloubu a dochází k vážnému poškození tkáně..

Hlavní formy tuberkulózní artritidy

Existuje několik běžnějších forem tuberkulózy v kloubech, každá s vlastními jedinečnými vývojovými charakteristikami a zřetelnými odlišnými příznaky nemoci..

  1. Tuberkulózní osteoartróza. Toto je nejběžnější forma tuberkulózní artritidy, která se vytváří, když se vyskytne primární léze kostní tkáně s tuberkulózou. Bakterie tuberkulózy se zpravidla usazují v epifyzální části kosti, což vede ke skutečnosti, že nemoc může mít dvě varianty dalšího vývoje. První možnost zahrnuje pohyb tuberkulózy do kosti, ve které je absces otevřen a v kostní tkáni se vytvoří dutina. Ve druhé variantě vývoje je tuberkulózní granulom otevřen do kloubní dutiny, což vede k úplné porážce všech tkání z vnitřku kloubu bakteriemi. V tomto případě průběh nemoci vede k tvorbě velkého množství hubových hmot. Dále dochází k hýčkavému rozpadu a je pozorován výskyt abscesů a píštěl naplněných hnisem. S touto variantou průběhu onemocnění jsou pozorovány přetrvávající deformity kloubu Tuberkulózní osteoartritida lze považovat za téměř nejzávažnější formu tohoto onemocnění, protože v procesu vitální aktivity bakterií je kloub téměř úplně zničen a další léčba vede pouze k tomu, že bakterie jsou eliminovány a jednotlivé prvky kloubu jsou eliminovány. v procesu uzdravení rostou společně. Kloub tak zcela ztrácí svoji motorickou schopnost, což vede k závažným formám postižení a úplné imobilizaci pacienta..
  2. Plísňová artritida. Tato forma tuberkulózní artritidy je charakterizována bakteriemi v synoviální membráně přítomné ve kloubu. S rozvojem zánětlivého procesu v synoviální membráně dochází také k hromadění velkého množství exsudátu a vzniku výpotku. U této varianty průběhu onemocnění je zaznamenána vážná bolest, je pozorován výskyt nádorů a otoků, je pozorován nárůst velikosti kloubu a deformace jeho struktury. Tyto příznaky jsou viditelné i pouhým okem. Plísňová artritida je charakterizována významným poklesem motorické schopnosti kloubu jako ochranné reakce, která zabraňuje destrukci jeho prvků v důsledku přetížení. Při správném a včasném ošetření se výpotek může rozpustit a kloub může znovu získat svůj původní tvar a plně vrátit svou funkční schopnost. Za předpokladu, že pacient nebyl dlouhodobě řádně léčen, tvoří se v místě výtoku v kloubu bílý nádor s hustými okraji. Tento nádor se v lékařské terminologii nazývá fingus, a proto se tato forma tuberkulózní artritidy dostala pod názvem. Vznik bílého nádoru je poměrně složitý a zdlouhavý proces, který je doprovázen vážným zničením kloubu a tvorbou tuberkulózních tuberkulóz, hromaděním velkého množství látek, jako je fibrin. Zánětlivý proces v tomto případě může být zdlouhavý a bude vyžadovat velmi dlouhé ošetření. V závislosti na stupni poškození kloubů není vždy možné zcela obnovit původní vzhled i při použití nejmodernějších lékařských prostředků a rehabilitačních metod..
  3. Poncetova polyarteritida: Na rozdíl od předchozích typů tuberkulózní artritidy, způsobuje Ponceova polyarteritida bakteriální poškození kloubů. Pro tuto formu je nejtypičtější latentní průběh nemoci. Mechanismus vývoje tohoto typu tuberkulózní artritidy neznamená šíření tuberkulózních bakterií z primárního ohniska a jejich další poškození tkání kloubu. V tomto případě problém spočívá v toxinech, které jsou produkovány během životně důležité činnosti bakterií.Jde o to, že toxiny, které se objevují ve velkém množství jako produkt životně důležité aktivity bakterií a rozpadu vlastních tkání těla, vedou k vážné senzibilizaci těla. Senzibilizace je proces, při kterém dochází k závažné alergické reakci. Je to autoimunitní komponenta, která vede k poškození synoviální membrány kloubu. Tato forma může trvat dlouho a být extrémně stabilní. Ve srovnání s jinými formami tuberkulózní artritidy se u tohoto vývoje nemoci nevyskytují strukturální změny ve struktuře kloubu. Je třeba říci, že zánět velkých kloubů je pro tuto formu neobvyklý. Nejběžnější postižení kloubů prstů, charakterizované mírným zarudnutím a otokem. Tato forma je zpravidla pozorována na pozadí zjevných příznaků, které jsou přítomny v původním fokusu léze, tj. V plicích.

Odrůdy tuberkulózní artritidy v místě lokalizace

V místě lokalizace zánětlivého procesu v důsledku tuberkulózní infekce kloubů se rozlišují 3 hlavní typy tuberkulózní artritidy..

  1. Disky. Tuberkulóza v tomto případě ovlivňuje kolenní klouby..
  2. Spondylitida. S touto variantou vývoje tuberkulózní artritidy je pozorováno poškození meziobratlových plotének.
  3. Náklady. U této varianty tuberkulózní artritidy je pozorována léze kyčelního kloubu.

Ihned je třeba poznamenat, že závažnost důsledků artritidy závisí na umístění poškozeného kloubu. Předpokládá se, že největším nebezpečím je porážka kyčelního kloubu, protože k jeho destrukci dochází velmi rychle, protože při chůzi nebo sezení na něj padá váha celého těla, což jen zhoršuje průběh nemoci. Pacient prochází 4 stádii nemoci, včetně aktivní fáze, ztráty aktivity, fáze remise a zotavení. Je možné přesně předpovědět, jaké bude poškození z nemoci již v aktivní fázi průběhu tuberkulózní artritidy.

Příznaky různých fází tuberkulózní artritidy

Po dlouhou dobu nemusí tuberkulózní artritida vykazovat žádné příznaky, zejména ve srovnání s rychlostí, jakou tuberkulóza ovlivňuje jiné orgány, zejména měkké tkáně plic. Příznaky se objevují postupně. Existují tři fáze vývoje tuberkulózní artritidy, z nichž každá má své vlastní charakteristické příznaky..

  1. Preartritická fáze. Během tohoto období si pacienti nevšimnou systematických projevů destrukce kloubů. Bolestivé pocity se objevují čas od času, ale častěji si pacienti všimnou neurčitého tlaku v kloubu. Kromě toho v tomto období dochází k mírnému otoku a otoku kloubů. Ve vzácných případech se mohou vyskytnout známky mírné intoxikace.
  2. Kloubová fáze. V této fázi se objevují zjevné příznaky destrukce kloubů. Nejtypičtější pro toto období je výskyt otoku a zarudnutí v oblasti kloubů, silná bolest, změna chůze, ztuhlost a další příznaky, které umožňují posoudit aktivitu destrukce kloubů. Kromě toho příznaky pozorované u tuberkulózní artritidy způsobují snížení motorické aktivity, což vede k těžké svalové atrofii..
  3. Postartrická fáze. Při nedostatečné léčbě se artritida mění na sekundárně deformující osteoartrózu. Tato fáze je nejnebezpečnější, protože vede k nevratným změnám ve struktuře kloubu. V tomto případě je narušena funkční pohyblivost kloubu, což vede k postižení pacienta..

Ve zvláště obtížných případech tuberkulózní artritidy mohou být spojeny příznaky z očí, ledvin, lymfatických uzlin, plic a dalších orgánů. Různé příznaky závisí na typu autoimunitní reakce a míře poškození vnitřních orgánů tuberkulózní policí.

Diagnostika tuberkulózní artritidy

Vnější příznaky vývoje nemoci nelze vždy považovat za dostatečně informativní pro diagnózu. Nejprve je třeba zjistit, zda byla osoba nakažena tuberkulózou, a v tomto případě je důležité, zda byla osoba v době zkoušek nemocná a zda má v orgánech ohnisek tuberkulózy. Za druhé se provádí historie k určení, zda existují predispoziční faktory pro kontrakci tuberkulózy kontaktem s infikovanou osobou nebo prostřednictvím životních podmínek. Kromě toho je nutné provést řadu specifických lékařských studií pro přesnou diagnózu a stanovení stupně poškození kloubů..

  1. Kontrola reakce Mantoux a Pirquet. Tyto vzorky jsou velmi podobné vakcinaci. Pod kůži se injikuje speciální přípravek, který v přítomnosti markerů přítomnosti infekce tuberkulózy vyvolává reakci na kůži. Příznaky kožní reakce se vyskytují téměř u 100% případů tuberkulózní artritidy..
  2. Obecná analýza krve. Zrychlení ESR a anémie je nejtypičtější pro tuberkulózní artritidu, ale ve vzácných případech nemusí být tyto jevy pozorovány.
  3. Kultura moči. Tato analýza umožňuje identifikovat živné médium charakteristické pro infekci tuberkulózou.
  4. Rentgen hrudníku. Tato studie je lepší než stávající příznaky k určení primárního zaměření infekce tuberkulózy.
  5. Bakteriologické vyšetření sputa.
  6. Biopsie synoviální membrány kloubu poškozená tuberkulózou. Při provádění biopsie pomocí speciálních nástrojů je odebrána malá část poškozené tkáně k dalšímu histologickému vyšetření.
  7. Rentgen kloubů. Rentgen jasně ukazuje příznaky a charakteristické znaky destrukce kloubů, vyčerpání kostí, kostních defektů a dalších zranění a abnormalit.
  8. Průraz výtoku.

V některých případech může být pro potvrzení diagnózy stanoveno dodatečné ultrazvukové vyšetření a bakteriologické vyšetření hnisavého obsahu píštěl, pokud existuje..

Léčebné metody pro tuberkulózní artritidu

K dosažení pozitivního výsledku a obnovení funkce kloubu je při léčbě pod dohledem fyzioterapeuta a revmatologa vyžadován integrovaný přístup. Léčba do značné míry závisí na tom, jaké symptomy se vyskytují u pacienta a jaký druh tuberkulózní artritidy je v konkrétním případě přítomen. Ponceova artritida je nejlépe léčena. Tento typ artritidy je pozorován na pozadí senzibilizace a autoimunitní reakce, proto je k eliminaci onemocnění kloubů nezbytná antibakteriální a imunomodulační terapie. Všechny změny, které se vyskytly v kloubu, jsou reverzibilní, a proto po krátké době léčby léky a fyzioterapií příznaky onemocnění zcela vymizí.

U jiných typů tuberkulózní artritidy je situace mnohem závažnější. Počáteční fáze léčby musí být nutně prováděna pod dohledem v nemocnici, kde je prováděna antituberkulózní léčba, aby se z těla vyloučila původce artritidy. Typicky se používá čtyřcestná anti-tuberkulóza. V případě těžkého zánětu mohou být předepsána nesteroidní protizánětlivá léčiva. Kromě toho je výtok vyčerpán. V pokročilých případech mohou být předepsány operace k odstranění poškozených oblastí tkáně. Poté fyzioterapeut vstoupí do předpisu cvičení a dalších postupů k obnovení společné funkce..

Důsledky tuberkulózní artritidy

Při pozdní diagnóze nemoci nebo neúplné léčbě je pouze v 50% případů úplná obnova kloubu. Hlavním negativním důsledkem průběhu tuberkulózní artritidy je právě úplná nebo částečná ztráta motorické schopnosti kloubu..

V některých případech, i když byla nemoc včas rozpoznána, dochází u lidí k úplnému zničení kloubu, což vede k úplné nehybnosti pacienta, protože sebemenší pohyb postižené končetiny způsobuje silnou bolest. V těchto případech je jediným způsobem, jak obnovit zdraví, alespoň částečně, provedení operace modulace nebo výměny kloubu, ale ani takové možnosti nemusí být vždy úspěšné..

Tuberkulózní artritida

Tuberkulózní artritida je osteoartikulární forma tuberkulózy způsobená Kochovými mykobakteriemi a má chronický destruktivní průběh. U tuberkulózní artritidy jsou pacienti narušeni příznaky obecné intoxikace, slabostí končetin, artralgií, deformovanými klouby, tvorbou hnisavých píštěl. Diagnóza tuberkulózní artritidy je založena na zohlednění vlastností klinických, radiologických a laboratorních údajů, výsledků tuberkulinových testů. Léčba je založena na specifické léčbě tuberkulózy s následnými restorativními a rehabilitačními opatřeními; navíc jsou provedeny intraartikulární vpichy, chirurgické zákroky.

ICD-10

Obecná informace

Tuberkulózní artritida (tuberkulóza kloubů) je infekční artritida doprovázená ničením kostních chrupavkových a periartikulárních tkání. Tuberkulózní artritida je jedním z nejčastějších míst extrapulmonální tuberkulózy. Mezi další formy extrapulmonální infekce představuje tuberkulózní artritida více než 20%. Osteoartikulární tuberkulóza se často vyvíjí u dětí ve věku 7-14 let; v dospělé populaci obvykle onemocní muži starší 50-60 let. Ve většině případů postihuje páteř (40%), kyčelní a kolenní klouby (každý 20%), méně často klouby kotníku, kosti chodidel a horních končetin, ploché kosti. Tuberkulózní artritida je studována v rámci fthisiologie a revmatologie.

Důvody

Porážka kostí a kloubů nastává v důsledku šíření tuberkulózní infekce z primárního ohniska (častěji lymfatických uzlin nebo plic) lymfogenní a hematogenní cestou. Vývoj a vývoj tuberkulózní artritidy je usnadněn:

  • nepříznivé hygienické a hygienické životní podmínky,
  • nízká imunitní reaktivita,
  • mít úzký kontakt s lidmi s tuberkulózou,
  • mechanická trauma a nemoci kloubů (chondrokalcinóza, dna),
  • chronická onemocnění (diabetes mellitus),
  • alkoholismus a drogová závislost.

Patogeneze

V závislosti na patogenezi se rozlišuje primární kost (tuberkulózní osteoartritida) a primární synoviální (fungální tuberkulózní artritida)..

V převážné většině případů (80–90%) se v kostní dřeni usazují mykobakterie tuberkulózy (v houbovité látce obratlů, epifýz a metafáz tubulárních kostí), kde se tvoří tuberkulózní tuberkulózy (granulomy). Další růst granulační tkáně vede k narušení krevního oběhu a nekróze kostních trámců, rozpadu buněčných prvků (sýrová nekróza) a rozvoji tuberkulózní osteitidy. S postupujícím tuberkulózním procesem je narušena struktura kortikální vrstvy kosti, infekce zachycuje kloubní vak a periartikulární tkáně za vzniku abscesů, píštěl, sekvestrů, subluxací.

V primární synoviální formě se tuberkulózní artritida projevuje symptomy synovitidy a následuje subchondrální přechod tuberkulózního zánětu na kost. Zánět synoviální membrány je doprovázen tvorbou serózně-fibrinózního exsudátu. Jak je organizován intraartikulární výpotek, kloubní tobolka infiltruje a roste s tuberkulózní granulací. Kloubní dutina je vyplněna houbovitými granulačními porosty - vytváří se houba (bílý nádor). V budoucnu se tento proces rozšíří na chrupavku a kost s postupným ničením.

Klasifikace

Nejčastěji se onemocnění vyskytuje ve formě spinální tuberkulózy (spondylitida), artritidy kolenního kloubu (gonartritida) nebo artritidy kyčelního kloubu (koxitida). S ohledem na mechanismus poškození kloubů existují metastazující (primární kost a primární synoviální) a také intoxikačně alergická (reaktivní) forma tuberkulózní artritidy (Ponceova polyartritida)..

Ve vývoji tuberkulózní artritidy existují 3 fáze: preartritická, artritická a postartritická. První fáze odpovídá vývoji tuberkulózní osteitidy, druhá ke specifické artritidě a třetí ke zmírnění tuberkulózního procesu se zachováním zbytkových anatomických a funkčních poruch (deformující se artróza). Aktivita tuberkulózního procesu v každé fázi se může lišit, a proto rozlišovat mezi aktivní, torpidem tekoucí, ztracenou aktivitou a zahojenou formou artritidy..

Příznaky tuberkulózní artritidy

Kloubní tuberkulóza

Klinický obraz tuberkulózní artritidy spočívá ve fenoménu obecné tuberkulózní intoxikace a místních známkách kloubního poškození. Artikulární syndrom se obvykle projevuje jako monoartritida kyčelních nebo kolenních kloubů.

Preartritická fáze tuberkulózní artritidy je charakterizována hlavně obecnými infekčními příznaky: horečka nízkého stupně, letargie, snížená výkonnost, úbytek hmotnosti a snížená chuť k jídlu. Časné známky poškození kloubů se projevují rychlou únavou při chůzi, poruchou chůze, slabostí v končetinách, artralgií a mírnými svalovými kontrakturami.

V artritické fázi tuberkulózní artritidy se projevují známky tuberkulózní intoxikace a kloubního syndromu. Lokální projevy jsou doplněny edémem periartikulárních tkání, sférickým nebo fusiformním poškozením postiženého kloubu, zesílením kožního záhybu v oblasti kloubu (Aleksandrovův příznak). Funkční poruchy jsou představovány omezením pohybu v kloubu (až do blokády), oslabením svalového tónu, chybným umístěním končetiny, posunem kloubních konců kostí. Hnisavá fúze kloubních tkání je doprovázena hnisavými pruhy a píštělemi.

V postartritické fázi tuberkulózní artritidy přetrvávají a navzdory normalizaci celkového pocitu morphofunkční změny a intenzifikace: deformace kloubů, chybné polohování a zkrácení končetin, atrofie měkkých tkání, subluxace kloubů. Výsledkem tuberkulózní artritidy je ve většině případů vývoj sekundární deformující osteoartrózy, ankylózy kloubu.

Tuberkulózní spondylitida

Tuberkulózní spondylitida se vyskytuje s pocitem těžkosti v páteři, nealokalizovanou bolestí zad, sníženou pohyblivostí páteře, změnou chůze a špatným držením těla, známkami sakroiliitidy. U dětí je hrudní páteř častěji postižena; u dospělých dolní oblasti hrudní a horní bederní oblasti. V důsledku tuberkulózy páteře se vyvine skolióza, kyfóza, svalová atrofie, sekundární deformita hrudníku, deformující spondylóza a spondyloartróza. Průběh tuberkulózní artritidy a spondylitidy je nejčastěji komplikován kapajícími abscesy, píštělemi a amyloidózou vnitřních orgánů. K recidivám tuberkulózního procesu často dochází.

Ponceova tuberkulózní polyartritida

Ponceova tuberkulózní artritida obvykle postihuje malé klouby. Charakteristické jsou bolestivé pocity, otoky kloubů. Kurz je trvalý, připomíná revmatoidní artritidu. Aktivita reaktivního zánětu kloubů koreluje se závažností specifického procesu v primárním zaměření. Tato forma tuberkulózní artritidy má příznivý průběh, zpravidla není doprovázena nevratnými změnami kloubů..

Diagnostika

Anamnéza, informace o vakcinaci BCG, výsledky rentgenových a laboratorních studií, tuberkulinová diagnostika mohou sloužit jako základ pro předpokládanou diagnózu. Pacienti s podezřením na tuberkulózní artritidu by měli být odkázáni na lékaře. Důležitou roli hraje identifikace primárního zaměření infekce: plicní tuberkulóza, renální tuberkulóza, tuberkulóza genitálu, pozitivní tuberkulinové testy. V rámci diagnostického vyhledávání se provádí následující:

  • plicní rentgen
  • analýza sputa pro CFB
  • bakteriologická močová kultura
  • mikroskopické a PCR vyšetření urogenitálních nátěrů
  • Krev ELISA (kvantiferonový test, T-SPOT)

U tuberkulózní artritidy se provádí studie synoviální tekutiny a výboje fistuózních průchodů, artroskopie a biopsie synoviální membrány. Rentgen kloubů odhaluje známky osteoporózy (úbytek kostní hmoty); zúžení kloubního prostoru, narušení integrity kortikální vrstvy. V pochybných případech se provádí magnetická rezonance nebo počítačová tomografie kloubů, MRI a CT páteře. Diferenciální diagnostika se provádí u revmatoidní artritidy, jiné infekční artritidy.

Léčba tuberkulózní artritidy

Osteoartikulární forma tuberkulózy vyžaduje dlouhodobou léčbu krok za krokem ve specializovaných institucích proti tuberkulóze. Obecná zdravotní opatření zahrnují vysoce kvalitní kalorii, vitamínovou terapii, aeroterapii, ultrafialové záření. V akutní fázi tuberkulózní artritidy je ukázáno omezení pohybu, imobilizace postižené končetiny pomocí odnímatelných nebo sádrových obvazů, v případě tuberkulózní spondylitidy - nošení speciálního korzetu.

Specifická léková terapie zahrnuje jmenování anti-tuberkulózních antibakteriálních léků (streptomycin, rifampicin, isoniazid atd.). V případě potřeby se navíc používají nesteroidní protizánětlivá léčiva. Pro odstranění akumulovaného intraartikulárního výtoku se provede kloubní propíchnutí. S vytvářením ložisek destrukce mohou být vyžadovány různé chirurgické zákroky: sekvestrtomie, sanace ložisek infekce s následnou artrodézou atd. Po ukončení aktivního procesu pokračuje léčba tuberkulózní artritidy ve specializovaném sanatoriu, kde se provádí rehabilitační a regenerační opatření (cvičení, masáž, fyzioterapie, balneoterapie).

Prognóza a prevence

Díky moderní detekci a zahájení léčby tuberkulózní artritidy je prognóza onemocnění relativně příznivá - funkčnost kloubů může být zachována zhruba u poloviny pacientů. V ostatních případech se vyvinou zbytkové, nevratné změny kloubů, které často vedou k postižení. Snížení výskytu osteoartikulární tuberkulózy vyžaduje zvýšenou ostražitost ze strany pediatrů, praktických lékařů, revmatologů, ortopedů ve vztahu k pacientům infikovaným tuberkulózou nebo kontaktních osob. Obecná prevence tuberkulózy zahrnuje očkování dětí, zajištění příznivých hygienických a životních podmínek, hromadný screening populace pomocí preventivní fluorografie.

Je Důležité Vědět O Dnou