Termín "dětská artritida" označuje zánětlivé patologie, které ovlivňují malé a velké klouby. Bez ohledu na původ a průběh se projevují bolestí, otokem, zarudnutím kůže a omezenou pohyblivostí. Léčba artritidy u dětí je převážně konzervativní s využitím různých léků, fyzioterapeutických metod, masáží, cvičení. Pokud je kloub vážně postižen, je nutný chirurgický zákrok.

Funkce artritidy u dětí

Je důležité to vědět! Lékaři jsou šokováni: „Existuje účinný a cenově dostupný lék na ARTHRITIS.“ Přečtěte si více.

Jedno dítě z tisíce vyšetřených dětí má diagnostikovanou jednu nebo druhou zánětlivou lézi kloubu. Některé typy artritidy jsou akutně přítomny, což umožňuje rychlé ošetření. Jiní se vyvíjejí asymptomaticky, a proto, když rodiče kontaktují lékaře s dítětem, je zjištěno významné poškození kloubních struktur - chrupavky a kostní tkáně, vazivo-šlachy.

Klasifikace nemoci

Klasifikace artritidy u dětí je založena na jejich patogenezi nebo mechanismu vývoje zánětlivého procesu. Každý typ onemocnění má své vlastní klinické projevy, rysy průběhu, prognózu pro zotavení. Volba taktiky léčby také závisí na příčině patologie..

Reaktivní artritida

Tento typ artritidy se vyvíjí u dětí po infekci dýchacích cest, střev nebo urogenitálních infekcí. Obzvláště náchylné k tomu jsou nosiče genu HLA 27. Toto onemocnění obvykle postihuje mezifalangální, metatarzální, angální, kotník, patu, kolenní klouby nohou. Při reaktivní artritidě se sliznice očí zpočátku zanícují, poté se vyskytuje uretritida s typickými močovými poruchami. A pouze na posledním místě se objevují kloubní příznaky..

Infekční, alergický

Infekční artritida se vyvíjí na pozadí virových, bakteriálních, plísňových, parazitárních infekcí nebo pronikání alergických látek do těla dítěte. Infekční patogeny jsou přenášeny proudem krve nebo lymfy do kloubů z primárních zánětlivých ložisek vytvářených v dýchacích cestách, střevech nebo urogenitálním traktu. Toto onemocnění se vyznačuje ostrým projevem známek poškození kloubů v kombinaci se symptomy obecné intoxikace těla..

Juvenilní ankylozující spondylitida

Juvenilní ankylozující spondylitida nebo ankylozující spondylitida postihuje nejen klouby, ale i páteř a někdy i srdce, plíce a orgány genitourinárního systému. V pediatrické revmatologii je patologie obvykle diagnostikována u dospívajících, zejména chlapců. Ankylozující spondylitida se vyvíjí pomalu, v dlouhém počátečním stádiu se projevuje pouze jako nepříjemné pocity v bederní páteři.

Juvenilní revmatoid

Juvenilní revmatoidní artritida je závažná zánětlivá a degenerativní patologie diagnostikovaná u dětí od 2 let věku. Nemoc postihuje klouby a vnitřní orgány, často se stává příčinou dětského postižení. Vyskytuje se ve formě mono-, oligo- nebo polyartritidy, ovlivňující symetrické klouby, zejména koleno, zápěstí, loket, kotník, kyčel, metakarpophalangeal, proximální interfalangeální.

Mladistvý psoriatický

Psoriatická artritida je spojena s kožní psoriázou. Ve většině případů se papuly a plaky nejprve vytvářejí na kůži a teprve potom se objevují známky rozvoje zánětlivého procesu v mezifalangových kloubech prstů, v metatarsálním a metakarpofalangovém, kolenním a ramenním kloubu. Psoriatická artritida u dětí je extrémně vzácná, ale je mnohem závažnější než u dospělých.

Možné příčiny výskytu

Důvody vzniku revmatoidní, reaktivní psoriatické artritidy nebyly dosud stanoveny. Vědci naznačují, že kombinace dědičné predispozice, selhání imunitního systému, pronikání infekčních nebo alergických látek do těla se stává impulsem pro zánět kloubů..

Typ dětské artritidyDůvody vzniku zánětlivých patologií
ReaktivníV reakci na pronikání infekčních patogenů do dětského těla začíná imunitní systém produkovat protilátky, které ničí tyto cizí proteiny. Ale kvůli podobnosti antigenů patogenů s buňkami synoviálních membrán, kloubních kapslí, chrupavky, jsou napadeny jejich vlastní kloubní struktury
InfekčníV procesu vitální aktivity produkují patogenní mikroorganismy toxické látky, které vyvolávají rozvoj zánětu. Nespecifická artritida nastává v důsledku aktivace stafylokoků, streptokoků, E. coli. Mezi příčiny specifických infekcí patří mycobacterium tuberculosis, gonococcus, brucella
Bechterewova nemocPatologie vzniká v důsledku neustálé agrese imunitních buněk s vývojem chronického zánětlivého procesu v tkáních kloubů, vazů a meziobratlových plotének. Ke změně imunitního stavu dochází v důsledku podchlazení, akutního nebo chronického infekčního onemocnění
RevmatoidToto onemocnění se vyskytuje u dětí, které nesou určité geny v reakci na akutní virovou nebo bakteriální infekci nebo parenterální podání proteinových přípravků. Začnou se vytvářet autoprotilátky (revmatoidní faktory), které spouštějí zánětlivý proces
PsoriatickýJedná se o multifaktoriální patologii, jejíž vývoj je predisponován neustálým traumatem na kůži, chronickými stafylokokovými infekcemi dermis, dysfunkcí autonomního a centrálního nervového systému, endokrinními poruchami

Příznaky patologie

Při artritidě u dětí jsou fáze remise nahrazeny exacerbacemi, které obvykle vycházejí z podchlazení, chřipky, ARVI. Během relapsů se zvyšuje intenzita zánětu. Na klinickém obraze mohou být přítomny následující příznaky:

  • kloub zvětšuje, zvětšuje se;
  • kůže zčervená, na dotek horká;
  • zvyšuje se závažnost bolesti;
  • pohyblivost kloubů je výrazně omezena.

U oslabených dětí se zvyšuje tělesná teplota, vyskytují se gastrointestinální poruchy. Malé děti odmítají chodit, jsou rozmarné, jejich chuť k jídlu se zhoršuje. A ve stadiu remise nejsou takové příznaky pozorovány. Děti si mohou stěžovat na mírné nepohodlí po zvýšeném namáhání nebo prudké změně počasí, mírném omezení mobility.

Kterého lékaře kontaktovat

Léčbu artritidy u dětí provádějí hlavně revmatologové se zapojením oftalmologů, dermatologů, nefrologů, specialistů na infekční choroby a kardiologů. Pokud si dítě stěžuje na bolest při chůzi a (nebo) v klidu, je vhodné, aby rodiče kontaktovali přímo pediatra. Po vyšetření, provedením nezbytných diagnostických opatření, vypíše doporučení pediatrickému revmatologovi.

Jak je nemoc diagnostikována

I „zanedbaný“ ARTHRITIS lze vyléčit doma! Jen si to pamatujte jednou denně..

Důvody počáteční diagnózy jsou charakteristické příznaky zánětu kloubů, stížností pacienta. Při sběru anamnézy věnuje lékař pozornost bakteriálním a virovým infekcím, které nedávno přeneslo dítě, napadení hlístami a očkování. Z instrumentálních studií se používají CT, MRI, ultrazvuk, radiografie.

Artritida je indikována známkami osteoporózy, hromadění patologického exsudátu v kloubní dutině, zúžením a změnami obrysů kloubního prostoru, erozivním poškozením struktur kostí.

Pro stanovení typu onemocnění se provádí řada sérologických a biochemických studií. Stanoví se hladina antinukleárních protilátek, C-reaktivního proteinu, revmatoidního faktoru. Pomocí PCR, bakteriální kultury nebo ELISA se stanoví typ infekčních patogenů a jejich citlivost na léčiva.

Léčba artritidy u dětí

Komplexní postupná terapie se provádí za současného použití několika konzervativních metod. Během relapsů se u dětí projevuje šetrný motorický režim. Nošení elastických obvazů pomáhá stabilizovat kloubní strukturu, zmírňuje bolest. V těžkých případech je nutná sádra nebo fixace s rigidní ortézou.

Farmakologické přípravky

Cílem lékové léčby je zmírnit zánět, snížit závažnost bolesti a pokud možno odstranit příčinu artritidy. Při léčbě infekcí kloubů se používají antibiotika ze skupin makrolidů, tetracyklinů, polosyntetických penicilinů a cefalosporinů. V závislosti na typu artritidy mohou být předepsány svalové relaxanty, přípravky s vitaminy B, chondroprotektory, masti a gely s oteplovacím účinkem..

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)

NSAID jsou první volbou při léčbě artritidy. Mají výrazný analgetický, protizánětlivý účinek, účinek proti otokům a snižují lokální a celkovou tělesnou teplotu. NSAID ve formě tablet a injekcí (Diclofenac, Movalis, Ketorolac, Lornoxicam) se používají pouze v akutním průběhu patologického procesu..

Revmatologové upřednostňují vzhledem k výrazným vedlejším účinkům masti a gely, jejichž výběr musí brát v úvahu věk dítěte.

Glukokortikoidy

Navzdory silnému protizánětlivému a analgetickému účinku jsou tyto syntetické analogy hormonů produkovaných nadledvinami používány v terapii u dětí pouze v naléhavých případech. K tomu obvykle dochází při exacerbacích revmatoidní, reaktivní artritidy, ankylozující spondylitidy, i když byly injekce NSAID neúčinné. Léčebné režimy nejčastěji zahrnují diprospan, triamcinolon, dexamethason pro intraartikulární nebo periartikulární podání.

Imunosupresivní terapie

Imunosupresiva jsou žádána při léčbě artritidy, jejíž vývoj byl vyvolán agresí imunitního systému vůči vlastním buňkám těla. Jako imunosupresiva se používají glukokortikoidy, sulfasalazin, methotrexát, leflunomid. Tyto léky mají také protizánětlivé a analgetické účinky, eliminují dokonce výrazný otok, zpomalují destrukci kloubních struktur.

Masáž

Masáž při léčbě artritidy u dětí provádí pouze specialista s lékařským vzděláním, který se dříve seznámil s diagnostickými výsledky. Během sezení působí pouze na svaly, aniž by ovlivňovalo kosti a chrupavkové struktury. V důsledku hladení, tření, hnětení, měkkých vibračních pohybů, uvolnění křečových svalů a zlepšení přísunu živin do tkáně. Klasická masáž se doporučuje nejen k odstranění bolesti, ale také jako prevenci exacerbací. 15-20 sezení 2-3krát ročně může významně prodloužit remisi.

Fyzioterapie

Fyzioterapeutická opatření pomáhají zmírňovat bolest a zánět, zvyšují rozsah pohybu a citlivost těla dítěte na léčbu drogami. Nejčastěji používané jsou magnetoterapie, laserová terapie, ultrafialové záření, terapie UHF, ultrazvuk. Po zastavení zánětlivého procesu jsou předepsány aplikace s parafinem nebo ozokeritem.

V subakutním období se provádí elektroforéza nebo fonoforéza s anestetiky, glukokortikosteroidy, NSAID. Ve fázi remise pro fyzioterapii se používají chondroprotektory, vitaminy B..

Chirurgické operace

Indikací pro chirurgickou léčbu jsou nevratné deformace kostí, které tvoří kloub, neúčinnost konzervativní terapie po dobu několika měsíců a rychlý progres patologie. Ve většině případů je pro těžkou revmatoidní artritidu vyžadován chirurgický zákrok. Artroplastika nebo její náhrada endoprotézou s další dlouhodobou (až 6 měsíční) rehabilitací pomáhá obnovit ztracené funkce kloubu..

Lidové léky

Léky připravené podle tradiční medicíny se nepoužívají k léčbě jakéhokoli typu artritidy u dětí a dospívajících vzhledem k vysokému riziku rozvoje místních nebo systémových alergických reakcí. Kromě toho žádný z nich není schopen potlačit zánětlivé procesy a eliminovat dokonce mírnou bolest..

Proč je nemoc nebezpečná?

Nejzávažnější komplikace jsou charakteristické pro ankylozující spondylitidu a revmatoidní artritidu. Kromě poškození vnitřních orgánů dochází k destrukci chrupavkové vrstvy kloubu a následně k deformaci kostí. V důsledku splynutí kloubního prostoru je kloub zcela znehybněn - dítě se stává zdravotně postiženým. Průběh mnoha typů artritidy je komplikován synovitidou, spontánním krvácením do kloubní dutiny, kontrakturami.

Prognóza a prevence

S včasnou detekcí patologie a terapie je prognóza příznivá. Téměř veškerá infekční artritida a nejvíce reaktivní artritida jsou zcela vyléčeny. Autoimunitní onemocnění nejsou dosud definitivně přístupná terapii. Pokud jsou však dodržována všechna lékařská doporučení, je možné dosáhnout stabilní remise.

Hlavní prevencí artritidy je rychlá a kompletní léčba infekčních chorob. Revmatologové doporučují posílit imunitu dětí ztužením, přičemž berou vyvážené komplexy vitamínů a mikroprvků.

Podobné články

Jak zapomenout na bolest kloubů a artritidu?

  • Bolesti kloubů omezují vaše pohyby a uspokojující život...
  • Bojíte se nepohodlí, křupavosti a systematické bolesti...
  • Možná jste vyzkoušeli spoustu léků, krémů a mastí...
  • Ale soudě podle toho, že tyto řádky čtete, vám moc nepomohli...

Ortoped Valentin Dikul však tvrdí, že pro ARTHRITIS existuje skutečně účinný lék! Celý článek >>>

Příznaky a léčba artritidy kyčelního kloubu u dětí

Funkce a typy nemocí

Artritida je zánětlivý proces, který ovlivňuje kloubní povrch stehenní kosti a acetabula. Nedostatek včasné léčby vede k omezení mobility dítěte a přechod na chronickou formu může způsobit postižení.

V medicíně se artritida kyčelního kloubu nazývá „koxitida“. Při stanovení diagnózy lékař identifikuje provokující faktor ve vývoji nemoci, protože to určuje schéma a trvání léčby.

Hlavní typy artritidy kyčelního kloubu u dětí:

  • Infekční. Je to způsobeno mikroby, které vstupují do kloubu krevním řečištěm nebo po přímém poškození. Bakteriální artritida je často hnisavá, virová artritida je obvykle serózní.
  • Revmatická. Zánětlivý proces ovlivňuje nejen kyčelní kloub, ovlivňuje také srdeční chlopně.
  • Reaktivní. Vyskytuje se po některých předchozích infekcích (střevní, urogenitální, respirační).
  • Revmatoid. Vyznačuje se ranní ztuhlostí, deformitou kloubů, selháním ledvin a srdcem.
  • Psoriatický. Pozorováno u těžké psoriázy s generalizovanými kožními lézemi a systémovými projevy.
  • Gouty. Toto onemocnění je charakterizováno ukládáním krystalů kyseliny močové, které ničí tkáň chrupavky.
  • Toxický-alergický. Vyvíjí se v důsledku obecné reakce senzibilizace na cizí látky.

Pokud léčba nebyla prováděna v počátečním stádiu, může být akutní onemocnění chronické. To vede k vážným komplikacím a dokonce k postižení..

Příčiny poškození kloubů

Zánět kloubů začíná v přítomnosti provokujících faktorů. V každém případě může být příčina vývoje odlišná, takže ji může identifikovat pouze zkušený odborník..

Hlavní důvody porážky:

  • dědičná predispozice;
  • nedávno přenesené infekční nebo virové onemocnění;
  • komplikace po očkování;
  • poškození kloubů;
  • hormonální nerovnováha;
  • avitaminóza;
  • podchlazení.

Děti s oslabenou imunitou jsou na nemoc náchylnější, protože mají zvýšenou citlivost na účinky patogenů.

Typické příznaky

Známky zánětu se objevují postupně, v závislosti na stadiu vývoje artritidy. Proto by rodiče měli věnovat pozornost jakémukoli, i drobnému stížnosti dítěte..

Klinické příznaky s přihlédnutím k fázím vývoje choroby:

  • Akutní - ostrá bolest při pohybu a v klidu, zarudnutí kůže, zvýšení místní a obecné teploty.
  • Subakutní - pomalejší nástup, zhoršená funkce motoru po době odpočinku, horečka.
  • Chronické - symptomy se postupně zvyšují, bolestový syndrom je méně výrazný, chůze je narušena.

Kojenci nejsou vždy schopni vysvětlit, co jim dělá starosti, proto lze zánětlivý proces identifikovat, když se změní jejich chování..

  • zvýšená podrážděnost;
  • pláč jakýmkoli pohybem;
  • ztráta tělesné hmotnosti;
  • poruchy spánku;
  • snížená chuť k jídlu;
  • nevysvětlitelné rozmary.

Pokud se nemoc neléčí, choroba pokračuje. To vede ke skutečnosti, že dítě začne kulhat na noze a při chůzi je slyšet specifická krize..

Diagnostika

Pokud máte podezření na koxitidu, měli byste se okamžitě poradit s revmatologem, aby zjistili základní příčinu zánětu. Na základě výsledků vyšetření je předepsáno vhodné ošetření..

Základní diagnostické metody:

  • rozhovor s rodiči a dětmi;
  • vizuální kontrola;
  • Rentgen, CT nebo MRI kloubu;
  • vyšetření krve a moči;
  • artroskopie.

V případě potřeby je navíc předepsána diagnostika tuberkulinu, což umožňuje potvrdit nebo vyvrátit vývoj tuberkulózy. Je také možné provést defekt pod ultrazvukovou kontrolou s výrazným otokem postiženého kloubu.

Pro stanovení diagnózy je nutná další konzultace s traumatologem. Na základě získaných údajů je stanoven provokační faktor, je stanovena povaha artritidy a je předepsána terapie.

Léčebné metody

Komplexní přístup se používá k eliminaci artritidy kyčelního kloubu. Terapie zahrnuje:

  • užívání léků - k odstranění příčiny, potlačení patologického procesu, snížení příznaků;
  • fyzioterapie, masáže, fyzioterapeutická cvičení - pro obnovení pohyblivosti končetin;
  • uložení štěrbiny - za účelem dočasného znehybnění zaníceného kloubu;
  • speciální strava - znamená vyloučení potenciálně nebezpečných potravin z potravy.

Jaké léčebné postupy jsou nezbytné, v každém případě lékař rozhodne na základě věku a individuálních charakteristik dítěte. Je zakázáno jednat na vlastní pěst, protože samoléčení může mít opačný účinek ve formě progrese nemoci..

Medikační terapie může zahrnovat následující léky:

  • nesteroidní protizánětlivá léčiva;
  • glukokortikoidy;
  • imunomodulátory;
  • antibakteriální léčiva.

Doba podávání a dávkování závisí na stadiu vývoje zánětlivého procesu. Terapie se obvykle provádí ambulantně..

U těžké koxitidy je předepsána chirurgická korekce. Hlavní indikací chirurgického zákroku je závažné selhání kloubů, které vede k hrubému narušení funkce chůze, ke snížení kvality života dítěte..

Prevence

Abyste se vyhnuli poškození kyčelního kloubu, musíte dodržovat určitá doporučení:

  • Včasné ošetření akutních infekčních chorob, pečlivě dodržujte všechny předpisy lékaře.
  • Zamezte poranění končetin a vyhledejte lékařskou pomoc, pokud k nim dojde.
  • Sledujte fyzický vývoj dítěte, vyhněte se fyzické nečinnosti.
  • Kupte si kvalitní a pohodlné boty pro vaše dítě.
  • Posílit imunitu dítěte.

Dodržování těchto pokynů pomůže snížit pravděpodobnost rozvoje artritidy kyčle u dětí. Také by rodiče měli jasně kontrolovat zátěž dítěte, střídání období odpočinku a aktivity. Pozorný přístup dospělých k jejich dítěti posílí a uchová jeho zdraví.

Doporučujeme také přečíst: retta syndrom u dětí

Bolesti kloubů u dětí

Bolest kloubů u dětí je běžným problémem rostoucího těla. Navzdory znalosti problému jsou arthralgie často dešifrovány omylem. Účelem tohoto článku je podrobný popis rozmanitosti patologické a „neškodné“ bolesti v dětství

Bolest kloubů u dětí je častým problémem rostoucího těla. Artralgie je diagnostikována chybně, někdy i přesto, že problém byl dostatečně prozkoumán. Účelem tohoto článku je podrobný popis různých forem benigní a patologické artralgie u dětí. Článek obsahuje moderní představy o příčinách dětské artralgie a popis bolesti jako jednoho ze symptomů různých forem onemocnění kloubů. Zjevně jsou uvedeny rysy klinické a instrumentální diagnostiky kloubní patologie u dětí.

Existuje názor, že klouby u dětí obvykle nebolí a artralgie je projevem onemocnění kloubů, jejichž příčina je vždy viditelná při zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Jak v tomto případě vysvětlit z instrumentálního hlediska přítomnost artralgie na pozadí hypermobility a přenosu chronické nasofaryngeální infekce nebo post-cvičební povahy bolesti? Ale co když se verze odborníků o příčině bolesti kloubů u dítěte neshodují? Jak si nechat ujít debut juvenilní artritidy u dítěte s kloubní bolestí? A je opravdu možné vše vysvětlit pomocí MRI?

Je známo, že bolest kloubů u dětí je běžným problémem rostoucího organismu. Naléhavost problému dětské artralgie je způsobena vysokou frekvencí výskytu, polymorfní genezí, rozptýlenou povahou potíží a rodičovskou úzkostí [1, 2]. Rodiče často popisují nebo prezentují své vlastní stížnosti artikulární povahy jako stížnosti svého dítěte, což často komplikuje včasnou diagnózu artropatie. Předpokládá se, že dítě se stížnostmi na bolest kloubů by mělo být komplexně vyšetřeno, protože povaha artralgií může být identická jak v přítomnosti, tak v nepřítomnosti anatomického „substrátu“ [3]. Při pohledu dopředu bych rád poznamenal, že u dětí nejsou žádné příčinné bolesti kloubů.

Tělo dítěte podléhá mnoha vnějším a vnitřním agresivním faktorům. Příroda, vertikalizace dítěte, postarala se o mechanismus, který rovnoměrně rozděluje zátěž po etapách, nebrání jeho růstové aktivitě a chrání dítě před banálními traumatickými zraněními. Jedná se o anatomické rysy osteoartikulárního systému související s věkem, které se u malých dětí vyznačují hypermobilitou, nezralostí smyslové inervace kapsulárně vazivového aparátu a nerovnováhou svalů dolních končetin [4]. S věkem zesílení kapsulárně-vazivového aparátu, dokonalost senzorické a proprioceptivní citlivosti přispívají k vyvážené funkci svalů dolních končetin ak rovnoměrnému rozdělení zátěže [5]..

Rozlišujte mezi „neškodnými“ a „patologickými“ artralgiemi dětství. Povaha „neškodné“ bolesti (nezpůsobující újmu) může souviset s fyziologickými charakteristikami dětství. Artralgie získávají patologickou konotaci v případě hyperreaktivity nebo nedostatečnosti imunitního systému (stav imunodeficience), přítomnosti arthrotropické infekce, nedokonalé interakce centrálního a periferního nervového systému, iracionálních nebo nepřizpůsobených zátěží, jakož i geneticky určených nemocí osteoartikulárního systému. Je známo, že bolesti kloubů jsou akutní a chronické, krátkodobé a dlouhodobé a v závislosti na denní době výskytu se dělí na ráno, ráno a odpoledne, den a večer, večer a noc, rozptýlené během dne nebo „konstantní“. V závislosti na vlivu příčinného faktoru (zatížení, infekce atd.) Mohou být arthralgie spojeny nebo nemotivovány. Podrobný pocit bolesti vám umožňuje určit míru intenzity, lokalizaci, fixaci a přítomnost příznaků charakteristických pro zánět. Instrumentální diagnostika umožňuje potvrdit přítomnost nebo nepřítomnost anatomického „substrátu“ pro artralgii. Konečné ověření příčiny artralgie by mělo být založeno na kombinaci klinických, anamnestických, instrumentálních a laboratorních údajů..

Při zahájení diagnostiky dětských artralgií je třeba mít na paměti, že inervace kloubu se provádí pomocí sympatických a senzorických nervových vláken. Senzorické receptory (nociceptory a mechanoreceptory) pronikají všemi strukturami kloubů, s výjimkou tkáně chrupavky. Normálně u dětí a dospělých (při absenci známek zánětu nebo artrózy) nejsou denní pohyby doprovázeny bolestí, navzdory podráždění receptorů kloubů. Je to způsobeno přirozeným dekódováním aferentního vláknového signálu do centrálního nervového systému (CNS). V případě zvýšení frekvence vytváření impulzů v aferentní nervové vlákně (potenciálně nebezpečné pohyby, trauma, zánět) však centrální nervový systém interpretuje zvýšenou nociceptivní aktivitu jako bolest. Předpokládá se, že u dětí lze rozlišovat dva hlavní typy bolesti: nociceptivní, způsobené podrážděním receptoru, a neuropatický, jako poškození nervové vlákniny [6]..

Diagnóza dětských artralgií by měla být založena na studii a posouzení debutu, dynamice artikulárního syndromu, údajích instrumentálního obrazu a závěrech jiných odborníků [7]. Kromě anatomických a fyziologických charakteristik osteoartikulárního systému dětství by diagnóza artralgie měla zohledňovat také pohlaví a věkové charakteristiky, jakož i psychoemotivní status dítěte. Otázky, na které by měl lékař vždy odpovídat, jsou obvykle stejné - jedná se o patologické nebo bezpříčinné bolesti, zánětlivé nebo nezánětlivé povahy, vyžadující léčbu nebo vyžadující pouze dynamické pozorování. Charakteristiky pocitů bolesti u dětí s „neškodnými“ a patologickými bolestmi jsou jasně uvedeny v tabulce.

Non-artritická bolest u dětí

Menisková bolest - bolest je zpravidla vždy spojena s předchozím faktem traumatu. Děti starší 10–12 let trpí častěji. Pocity bolesti jsou přísně zatěžující, podrobné a jsou lokalizovány v projekci společného prostoru poškozeného menisku. Bloky ve spoji jsou možné. Ve většině případů existuje pozitivní klinický test na poškození laterálního nebo mediálního menisku [8]. Příznaky zánětlivého procesu se zpravidla objevují v době akutního poškození a jsou krátkodobé. Spolehlivost MRI (více než 1,5 T) v diagnostice poškození nebo malformace menisku (atypická diskoidní forma) je více než 90–95%. Poškození zadního rohu středního menisku je považováno za nález MR a nemůže být zdrojem bolesti [9]..

Osteochondrální bolest - zpravidla bolest v jednom kloubu, častěji v dolní končetině a vyskytuje se u dětí starších 8 až 10 let. Předchozí iracionální fyzická aktivita může sloužit jako spouštěcí mechanismus pro vznik osteochondropatie, ale často zůstává důvod nejasný. Bolestivé pocity jsou stresující, podrobné a omezené na oblast kloubu. To je typické jak v případě poškození epifýzy, tak v případě poškození apofýzy (tuberosity calcaneus, tuberosity tibia). Skutečné ohnisko aseptické nekrózy je vždy umístěno v naložené kloubotvorné oblasti kosti (obr. 1). Případy odhalení takového zaměření nezatížených zón pinealních žláz naznačují jeho dystrofickou povahu nebo jsou dokonce rysem osifikace (obr. 2). Často dochází k reakci synovia na fenomén osteonekrózy (první stupeň) nebo fragmentaci epifýzy (druhý stupeň) ve formě mírné exsudativní složky (obr. 3). Samotná synovitida může přispívat ke zvýšené bolesti nebo transformaci bolesti s výskytem ranní ztuhlosti. V případě „roztržení“ kostního chrupavkového fragmentu z ohniska nekrózy se mohou objevit pocity volného intraartikulárního těla. U dětí s osteochondropatií femorální hlavy mohou být symptomy synovitidy často zdlouhavé, přetrvávající a vyžadují dlouhý nepřetržitý průběh protizánětlivé terapie. Spolehlivost MRI (více než 1,5 T) a radiografie v diagnostice osteochondritidy (apofyzitida), osteochondropatie je 100% [10].

Bolest v projekci patelly, s výjimkou případů osteochondropatie (apofyzitida, osteochondropatie tibiální tuberozity) a patologických dislokací, může nastat při chondromalacii, vysokém postavení patelly a mediopatelárním záhybovém syndromu. Mezi ortopedickou patologií může být příčinou stresové bolesti nohou, s výjimkou osteochondropatie, řada koalicí kostí (talocalcaneal, talocalcaneal, talocalcaneal) a vrozené malformace chodidel. Kromě toho může mít systémová onemocnění kostry klinicky projevená syndromem ztuhlosti kloubů také projevy, jako je artralgie..

U dětí se mohou vyskytnout ente- tické bolesti a šlachy ve formě akutní (přechodné, epizodické, posttraumatické) nebo chronické patologie. Primární chronická entezopatie je projevem SEA syndromu (seronegativní entezoartropatie) nebo juvenilní artritidy. Sekundární chronická entezopatie má zpravidla doprovodnou nebo sekundárně reaktivní povahu na pozadí hlavní ortopedické patologie [11]..

Rozlišují se tyto predispoziční faktory:

  • nefyziologická hypermobilita nebo ztuhlost kloubů;
  • nadváha;
  • puberta (období rychlého prodloužení);
  • iracionální nebo nepřizpůsobená fyzická aktivita, chronická trauma;
  • častá akutní onemocnění dýchacích cest, přetrvávání chronických ložisek infekce nosohltanu;
  • přítomnost genu HLAB27.

Klinické variace v artikulárním syndromu, stejně jako závažnost bolesti, se mohou lišit. Koleno, kotník, kyčelní klouby jsou častěji postiženy, méně často ramenní a loketní klouby. Syndrom kloubní bolesti je omezen a lokalizován v promítání svazku šlach-svalů nebo v oblasti připojení šlachy na kostní tkáň (entéza) s klinickými příznaky lokálního zánětu. Vzhledem k anatomickým a fyziologickým charakteristikám dětství však mohou být bolestivé pocity často rozptýlené, nikoli podrobné. Charakterističtější je přítomnost počátečních bolestí, zhoršených fyzickou námahou, méně často - denní pohyby. Instrumentální obraz je charakterizován zánětlivými změnami v oblasti přichycení šlach na kostní tkáň, příznaky tendinitidy / tenosynovitidy, méně často s vývojem osteofytů, erozemi, zpravidla s mírnými příznaky synovitidy. Tyto změny jsou však vizualizovány výhradně u dospělých. U dětí je diagnóza entezopatie založena na klinických příznacích [12]. Snad jen na pozadí jevů Achillovy burzitidy ve struktuře juvenilní artritidy může dojít k erozivním dystrofickým změnám v kalkaneu. Prevalence entezitické povahy artikulární léze určuje relativně „příznivou“ variantu průběhu nemoci za podmínek nízké laboratorní aktivity, absence erozivní artikulární složky, příznaků sakroiliitidy a přenosu genu HLAB27.

Bolest na pozadí hypermobility u dětí předškolního a základního školního věku je často difúzní, symetrická a lokalizovaná výhradně podél přední plochy nohou, méně často se zachycením kolenních a kotníkových kloubů nebo nohou. Bolest zpravidla různé intenzity, po cvičení, častěji večer a noc. Synovitida a známky laboratorní činnosti vždy chybí. Bolest je zmírněna intenzivním hladením, použitím lokálních nebo orálních nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Složka bolesti je spojena s fenoménem myalgie kvůli nadměrnému namáhání svalů nohou (přední část svalů) na pozadí fyziologické slabosti kapsulárně-vazivového aparátu. Tento typ bolesti je v mnoha literárních zdrojích popisován jako bolest růstu [13]..

Pozn. Skutečné artralgie u dětí tohoto věku jsou vždy patologické..

Pozn. Noční bolest vyžaduje zvláštní pozornost, pokud se vyskytuje výhradně v jednom segmentu končetiny (tvorba kosti v kostech, obr. 4) nebo v ossalgii podobném průběhu s horečkou a hojným pocením (onkohematologický syndrom)..

Bolest na pozadí hypermobility u starších dětí je často rozptýlená, není podrobná, pouze klouby dolních končetin. Pocity bolesti ovlivňují jeden nebo více kloubů. Bolesti různé intenzity spojené s fyzickou aktivitou mohou být prezentovány jako stres nebo afterload (denní a večerní). Podle údajů MRI lze detekovat známky mírné exsudativní synovitidy, často trvající povahy, bez známek synoviální proliferace. Bolest je vždy zmírněna snížením intenzity fyzické aktivity, zatímco děti jen zřídka potřebují dlouhodobé užívání NSAID. Klinicky se vyžadují pozitivní testy na hypermobilitu kloubů. Absence známek zánětlivé laboratorní aktivity potvrzuje benigní formu artropatie. Mechanismus tvorby složky bolesti a přechodných jevů synovitidy je spojen s mikrotraumatizací intraartikulárních struktur, natahováním aparátu kapsulárních vazů a nadměrným zatížením patellofemorálního kloubu. K toleranci zátěže dále přispívá také snížená proprioceptivní citlivost kolenních kloubů a nerovnováha v lýtkových svalech. Přetížení patellofemorálního kloubu je charakterizováno přítomností lokalizované bolesti v retropatelulární oblasti, často jednostranně [14]..

Některé děti s hypermobilitou kloubů mají kromě symptomů vaskulární dystonie tzv. Úzkostný syndrom. Podle některých vědců může být tento syndrom spojen s intersticiální duplikací na chromozomu 15 (Gratacos et al., 2001, duplikace 15q24-q26, pojmenovaná DUP 25). U dívek puberty je častější zdůrazňování bolesti, asociativní způsob myšlení „nemocného dítěte“ a stereotypní chování. U tohoto syndromu se často popisuje „barevný“ obraz bolesti, během vyšetření se zaznamenává hysterie a pláč. Bolestivé pocity se mohou lišit v závislosti na počasí, denní době a náladě samotné mladé dámy. Artralgie jsou často doprovázeny epizodami nepravdivé blokády kloubu, případy pseudo-dislokace patelly nebo nestability celé končetiny; někdy se poznamenává, že je nemožné plně podpořit chodidlo. Klinicky se vyskytuje pomyslná bolest na palpaci kloubní oblasti, během vyšetření je „grimasa bolesti“, je možná falešná kontraktura, ztuhlost kloubu nebo, méně často, ztuhlost bez anatomických předpokladů. Při vyšetření se zpravidla odhalí rozpor mezi klinickým a instrumentálním obrazem, vždy neexistují žádné známky laboratorní zánětlivé aktivity, přítomnost neuropatie je možná. Přítomnost lokálních neurologických příznaků, zhoršená citlivost a motorická funkce končetiny, příznaky hyperalgézie vyžadují vyloučení komplexního syndromu regionální bolesti a nádorových procesů v lumbosakrální páteři [15]..

Diagnóza neatritických artropatií je dešifrovat etiologický faktor artralgie. I přes zjevnou podobnost pocitů bolesti mají popsané možnosti artropatie některé charakteristické charakteristické rysy, které jim umožňují rozlišovat. Skutečné potíže však vždy vyvstávají u smíšené varianty artikulární patologie, konkrétně v případě jevů entezopatie u dítěte se syndromem zvýšené úzkosti nebo hypermobility. Jak víte, hlavní léčbou agresivní entezopatie je jmenování NSAID, na rozdíl od benigní formy hypermobility nebo artralgie na pozadí syndromu úzkosti. V posledně jmenovaných případech artropatie je důraz kladen na obnovení narušené funkce končetin nebo kloubů a postupné rozšiřování fyzické aktivity, překonávání obvyklých stereotypů „katastrofického myšlení“ ve vztahu k možnému poškození a bolesti, budování pozitivního přístupu a zvyšování sebevědomí a v menší míře důraz na protidrogovou léčbu NSAID.

Artritická bolest u dětí

- bakteriální (septický);
- virové;
- specifické (tuberkulózní);
- Lymská artropatie.

- infekční alergický, infekční toxický;
- reaktivní artritida, Reiterův syndrom.

Artralgie na pozadí virové infekce se zpravidla vyvíjí u dětí v prodromu nebo během výšky nemoci a shoduje se s obdobím kožního exantému. Bolesti kloubů trvající několik hodin až 1 až 2 týdny, méně často, mohou být doprovázeny příznaky synovitidy, které zmizí beze stopy. Virová artritida nebo artralgie se mohou objevit na pozadí současné hepatitidy B, zarděnky, planých neštovic, infekce parvovirem B19, entero- a adenoviru a některých dalších virových onemocnění. Tropis skupiny herpes virů do tkání kloubů je minimální. Děti obvykle potřebují krátký průběh NSAID [16].

Artralgie kyčelního kloubu v postinfekčním období se interpretuje jako infekčně toxická (infekční alergická, postinfekční) koxitida nebo přechodná koxopatie. Náhlý nástup, bolest a neschopnost podporovat dolní končetinu, kulhání charakterizuje tuto patologii zpravidla barevně. Reverzibilita příznaků nastává 2-3 dny od počátku nemoci. Méně často se vyskytuje recidivující (více než 3-4 epizody) nebo protahovaná povaha artropatie (více než 2 týdny) s tvorbou osteoporózy a reverzibilními neurodystrofickými změnami v hlavě femuru. Pravá krátkodobá koxitida nebo artralgie kyčelního kloubu zmizí beze stopy [17]. Ozařování pocitů bolesti na přední stranu stehna a na oblast kolenního kloubu v akutním období zánětu mozku je spojeno s přechodnou neuropatií obturatorního nervu. Častěji trpí děti od 2 let do 8 let, často nástupu onemocnění předchází nasofaryngeální infekce, někdy je příčinný faktor nejasný. Kromě klinického obrazu mají diagnostické hodnoty také zobrazovací metody (rentgen, ultrazvuk, MRI).

Pozn. Osteomyelitida se může objevit pod maskou akutní koxitidy, osteochondropatie femorální hlavy se může objevit pod maskou protahovaného průběhu akutní koxitidy (obr. 5)..

Artropatie post-streptokokové etiologie u dětí se může objevit ve formě artralgie nebo akutní artritidy. Kloubní syndrom nastává po předchozí infekci nosohltanu způsobené β-hemolytickým streptokokem skupiny A (klinicky prokázaná epizoda). Délka arthralgie je 2–4 týdny, průběh artropatie je neagresivní a nezpůsobuje trvalé deformity kloubů u dětí. Hladina ASL-O (celkové množství IgA, M, G pro streptokokový toxin) nehraje vždy rozhodující roli v diagnostice artropatie a výběru léčebné taktiky, na rozdíl od izolace β-hemolytického streptokoka skupiny A [18]..

Pozn. Průběh akutní artritidy musí být odlišen od revmatické polyartritidy.

Artralgie post-stafylokokové etiologie u dětí jsou zpravidla mírné povahy a jsou často charakterizovány symptomy stagnující synovitidy nebo entezopatie. Klinicky se to může projevit ve formě mírného snížení motorické aktivity dítěte, večerních nebo nočních bolestí. Při diagnostice je rozhodující přítomnost ohniska chronické nasofaryngeální infekce v oblasti ústní nebo nasofaryngeální. Sanace zaměření infekce zpravidla zbavuje dítě kloubní bolesti.

U většiny dětí se kloubní syndrom u reaktivní artritidy (ReA) vyskytuje během 1–4 týdnů po předchozí urogenitální infekci (Chlamidia trachomatis) nebo střevní infekci (rodina Enterobacteriaceae). Předpokládá se, že se jedná o akutní nezhoubný zánět kloubů, u kterého není infekční agens nebo jeho antigeny detekováno v kloubní dutině, a kloubní syndrom je spojen s řadou imunitních poruch. Identifikace patogenů metodou DNA polymerázové řetězové reakce však tuto teorii poněkud transformovala. Děti nesoucí gen HLAB27 a některé další zkřížené geny (B7, B13, B40) jsou vystaveny vysokému riziku ReA. V současné době se předpokládá, že T buňky CD8 + HLAB27 + mají výraznější imunitní odpověď s hyperexkrécí TNF-a. Chlamydie přispívá zejména k chroničnosti infekce v důsledku inhibice exprese HLA antigenů na povrchu infikovaných buněk, snížení potenciálu apoptózy T buněk se stimulací lokální syntézy TNF-a. A lipopolysacharidová vrstva gramnegativních mikroorganismů je silným aktivátorem tkáňových makrofágů, synoviálních fibroblastů a osteoklastů, navíc CD8 + HLAB27 + T buňky jsou při podpoře eliminace patogenu méně účinné. Průběh artropatie je možný na pozadí epizod horečky bez systémových projevů. Zpravidla je charakteristická monoartritida velkého kloubu nebo asymetrická oligoartritida kloubů dolních končetin (koleno, kotník), někdy v kombinaci s jevy dactylitidy. Méně často může být kloubní syndrom způsoben polyarthralgií. Doba trvání ReA může být od 1 do 3 měsíců, průběh artropatie je hlavně akutní, což diktuje potřebu dlouhodobé antibakteriální a protizánětlivé terapie [19]..

Juvenilní artritida (JA) je chronické zánětlivé onemocnění se složitějšími patogenetickými mechanismy, které obvykle vede k deformitě kloubů a málokdy zůstává bez povšimnutí. V současné době existuje ve struktuře JA několik heterogenních forem artropatie [20]. Chronický progresivní zánět vnitřní skořepiny kloubní tobolky (synoviální tkáň), který má vysoký stupeň agresivity a má tendenci se šířit do všech struktur kloubů včetně kapsulárně-vazivového aparátu [21]. Bolestivý kloubní syndrom je vícesložkový a má svou vlastní zvláštnost, konkrétně se vyskytuje výhradně při pasivních nebo aktivních pohybech kloubů, v klidu si děti nestěžují na bolest kloubů. Charakteristickým rysem JA je ranní ztuhlost, definovaná jako krátkodobá kulhání na pozadí pocitů znecitlivění, bolesti v jednom nebo více kloubech. Bolestivé pocity, které se objevily ráno, odezníly až večer na pozadí poklesu intenzity zátěže. Dítě šetří končetinu, chrání kloub nebo klouby náchylné k chronickému zánětu před nadměrnou fyzickou námahou a zraněním. Závažnost syndromu bolesti závisí na agresivitě nemoci, typu zapojeného kloubu, množství intraartikulární tekutiny, jakož i reakci periartikulárních měkkých tkání a šlachy a vazů. Bod maximální bolesti chybí, zatímco bolestivé pocity vznikají jak na hmatu v projekci kloubního prostoru, tak v oblasti hypertrofizovaného zaníceného synovia. Malé děti často nejsou schopny lokalizovat bolest v kloubu, otok kloubní oblasti může být špatně vizualizován na pozadí fyziologicky nadměrné podkožní tukové vrstvy a prvními známkami zánětlivého procesu v kloubu může být omezení pohybu nebo kulhání. Je známo, že jakýkoli kloub může být cílem artritidy. Rychlá reverzibilita zánětlivých změn, vyřešení kontraktury naznačuje akutní povahu artritidy [22].

Tento přehled byl věnován jednomu z naléhavých problémů pediatrie, konkrétně bolesti kloubů u dětí. Byly prezentovány nejčastější formy dětské artropatie, jejichž hlavním příznakem může být bolest kloubů. Každý vědec nebo praktik, který se někdy setká s podobnými problémy, může samozřejmě pojmenovat alespoň tucet dalších nosologických forem, v nichž bude bolest kloubů častá. Tento článek je však věnován nejčastějším formám kloubní patologie u dětí v praxi pediatra..

Na závěr bych rád řekl, že bolest kloubů je pouze příznakem, nikoli onemocněním. Dítě si stěžuje na bolest kloubů by mělo být důkladně vyšetřeno. Bolest kloubu nevede k deformaci kloubu a tvorbě artrózy. A „neškodná“ bolest kloubů v dětství by měla zůstat v dětství.

Literatura

  1. Alekseeva E.I., Bzarova T.M. Porážka kloubů v dětství // Léčba doktora. 2010; 6: 46-51.
  2. Tsurikova N.A. Diferenciální diagnostika a léčba oligoartrózy u dětí. Dis... kandidát na lékařské vědy: 14.01.08. M., 2017,147 s.
  3. Asif Naveed a Peter Heinz. Bolest kloubů u dětí // Pediatrie a zdraví dětí. 2014; 2 (24): 45-50.
  4. Bird H. A. Hypermobilita kloubů u dětí // Revmatologie. 2005, sv. 44, 6. vydání, 1. června, s. 44. 703-704. Doi: 10.1093 / revmatologie / keh639.
  5. Nazarova T.I., Petruk N.I. Anatomické a fyziologické rysy, vyšetřovací technika, sémiotika poškození kostí a svalového systému u dětí. Charakteristika, výzkumné metody, sémiotika porážky. Studijní příručka ke studiu předmětu "Dětská onemocnění". M.: RUDN, 2012,52 s.
  6. Sakovets T.G. Vlastnosti neuropatické bolesti v případě poškození kloubů // Praktická medicína. 2014; 4 (80): 103-106.
  7. Kozhevnikov A. N., Pozdeeva N. A., Konev M. A., Maricheva O. N., Afonichev K. A., Novik G. A. Rentgenová diagnostika chronické oligoartrózy u dětí // Bulletin of Sibiřská medicína. 2017; 16 (3): 224-234.
  8. Bryanskaya A. I., Baindurashvili A. G., Arkhipova A. A. a kol. Artroskopická léčba onemocnění kolenních kloubů u dětí // Pediatrická traumatologie, ortopedie a rekonstrukční chirurgie. 2014, sv. II, č. 3: 18-23.
  9. Gumerov R. A., Abzalilov A. A., Valiullin D. R. a kol. Diagnostika a léčba posttraumatické synovitidy kolenního kloubu u dětí // Dětská chirurgie. 2012; 5: 25-28.
  10. Abalmasova E.A. Osteochondropathy // Dětská artrologie. M., Medicine, 1981. S. 284-303.
  11. Slizovský N.V., Masalova V.V., Zinchenko M.A.Artritida u dětí. SPb, 2004.76 s.
  12. Weiss P. F. Diagnostika a léčba artritidy související s entezitidou // Adolesc Health Med Ther. 2012; 3: 67-74. DOI: 10,2147 / AHMT.S25872.
  13. Uziel Y., Hashkes P. J. Rostoucí bolesti u dětí // Pediatr Rheumatol Online J. 2007; 5: 5. DOI: 10,186 / 1546-0096-5-5.
  14. Fatoye F., Palmer S., Macmillan F. et al. Deficit propriocepce a svalového momentu u dětí se syndromem hypermobility // Revmatologie. 2009; 48: 152-157.
  15. Weissmann R., Uziel Y. Syndrom pediatrického komplexu regionální bolesti: přehled // Pediatr Rheumatol Online J. 2016; 14:29.
  16. Miller L. M., Cassidy T. J. Postinfekční. Artritida a související stavy. In: Behrman R. E., Kliegman R. M., Jenson H. B. (eds.). Nelsonova učebnice pediatrie, 18. konec. Philadelphia, WB. Saunders 2007; čepice: 147, 519-522.
  17. Young Dae Kim, Alan V. Job, Woojin Cho. Diferenciální diagnostika juvenilní idiopatické artritidy // J Rheum Dis. 2017; 24 (3): 131-137. https://doi.org/10.4078/jrd.2017.24.3.131.
  18. Uziel Y., Perl L., Barash J., Hashkes P. J. Post-streptokoková reaktivní artritida u dětí: odlišná entita od akutní revmatické horečky // Pediatr Rheumatol Online J. 2011, 20. října; 9 (1): 32.
  19. Plesca D., Luminos M., Spatariu L. et al. Postinfekční artritida v pediatrické praxi // Maedica (Buchar). 2013, červen; 8 (2): 164-169.
  20. Novik G.A., Abakumova L.N., Letenkova N.M., Slizovsky N.V., Slizovskaya N.N. Juvenilní artritida - zkušenosti s diagnostikou a léčbou // Ošetřující lékař. 2008; 4: 23-27.
  21. Kirkhus E., Flatø B., Riise O. et al. Rozdíly v nálezech MRI mezi podskupinami dětské artritidy s nedávným nástupem // Pediatr Radiol. 2011, duben; 41 (4): 432-440. DOI: 10,1007 / s00247–010–1897-y.
  22. Kozhevnikov A. N., Pozdeeva N. A., Konev M. A. a kol. Juvenilní artritida: rysy klinického a instrumentálního obrazu a diferenciální diagnostika // Ošetřující lékař. 2016; 4: 58–62.

A. N. Kozhevnikov *, 1, kandidát na lékařské vědy
N.A. Pozdeeva *, kandidát na lékařské vědy
M. A. Konev *
M. S. Nikitin *
A. I. Bryanskaya *, kandidát na lékařské vědy
E. V. Prokopovich *, kandidát lékařských věd
K. A. Afonichev **, doktor lékařských věd
G. A. Novik **, doktor lékařských věd, profesor

* FGBU NIDOI je. G.I.Turner, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Petrohrad
** FGBOU VO SPbGPMU MH RF, Petrohrad

Bolesti kloubů u dětí / A. N. Kozhevnikov, N. A. Pozdeeva, M. A. Konev, M. S. Nikitin, A. I. Bryanskaya, E. V. Prokopovich, K. A. Afonichev, G. A. Novik

Citace: Ošetřující lékař č. 4/2018; Čísla stránek v čísle: 50–55

Je Důležité Vědět O Dnou